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登记编号： 发证编号： 金华市动物诊疗许可证申请书 申请人（单位）： 盖章： 填表日期： 年 月 日 金华市农业局制 填表注意事项 1、填写时应使用蓝、黑、蓝黑墨水（钢）笔； 2、填写时字迹清晰、工整； 3、填写内容真实、有效； 4、加盖印章清晰、有效； 5、所附材料统一使用A4纸型； 6、申请表及表内附页不得缺失，遗失不补，须重新申领。 企业名称 （或业主） 地 址 经营地址 法人代表 电 话 邮政编码 经济性质 □国有□私营□中外合资□外商独资□其他 注册资金 经营范围 □动物诊疗 □宠物用品经营 □宠物美容 技 术 人 员 姓 名 出生年月 文化程度 有无注册兽医师资格 有无动物诊疗场所上岗执业资格 备 注 主 要 设 施 及 场 所 条 件 业务审查意见 盖 章 年 月 日 审批 意见 盖 章 年 月 日 发证 日期 年 月 日 有效期 年 月 日 发证人 动物诊疗 许可编号 金动诊许字第（ ） 号 领证人 年 月 日 4 兽 医 卫 生 监 督 部 门 初 审 意 见 领导批示 （签章） 年 月 日 兽 医 卫 生 监 督 部 门 复 审 意 见 领导批示 （签章） 年 月 日 审 核 结 果 发 证 日 期 年 审 情况 说明：本表一式三份，一份由区（县）兽医卫生监督检验所留存，一份市所留存， 一份市所经办人留存，一份申请单位留存。