关节病型银屑病要点.pptx

关节病型银屑病（ Psoriatic arthritis，PsA ） 龙玲珑 又称银屑病性关节炎（psoriatic arthritis），是一种伴有慢性进行性关节炎症的银屑病 具有银屑病的皮肤损害（包括甲病变），伴关节及周围软组织（包括肌腱韧带附着点）疼痛、肿胀、僵硬、压痛及运动障碍，多数累及四肢关节（尤其远端小关节） 部分患者可有骶髂关节炎、脊柱炎、胸锁关节炎、颞颌关节炎等，晚期受累关节可强直、畸残。 关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻 一.流行病学 发病率约占银屑病病人的1% 美国 发病率3-23/十万，患病率：1-420 /十万 中国 PsA：患病率10-100/十万 二. 发病机制 疾病加重的危险因素包括 病程超过2年 基础的关节损害 基础的急性期反应 多关节症状 炎症性关节的数量 三.临床特点 多数病例关节症状继发于银屑病皮损后，或多次发病后由症状恶化而发生关节改变 部分与脓疱型或红皮病型并发 75% 的PsA患者皮损出现在关节炎之前 10%银屑病皮损出现在关节症状之后 15%同时出现 ·部分还可与脓疱型或红皮病型银屑病并发 病程慢性，往往经年累月不易治愈 皮疹往往为急性进行状态，多为广泛分布的砺壳状银屑病 血沉可增快，并可伴有发热等全身症状 关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎 （一）关节症状 病谱宽广，从脊柱到外周指趾远端关节均可累及，但以手、腕、足等小关节多见，尤以指趾末端关节受累为主 受累关节红肿、疼痛，重者大关节积液，可出现关节滑膜和邻近软组织的炎症、肌腱端炎、骨炎，严重的骨质溶解和新骨形成，指骨呈笔套样畸形； 临近皮肤红肿，关节活动逐渐受限，长久关节强直导致肌肉萎缩 受累关节多为非对称性，常先有单个关节的肿胀疼痛，关节症状与皮损的严重程度不一定相关； 病程缓慢，加重和缓解交替发生，不可逆的破坏使正常功能逐渐丧失。 Dactylitis Enthesitis （二）皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。 损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。 （三）指趾甲改变 PSA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指（趾）。 常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。 （四）其他表现 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。 常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。 还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。 （五）放射学检查 CT对微小病变比x线敏感，核磁共振可较早诊断关节周围软组织的病变。临床无症状的银屑病常有肌腱端的改变，超声波可以为疾病早期的异常提供识别。 受累关节边缘轻度肥大性改变，无普遍脱钙。骨破坏多位于远侧指关节，近侧指关节很少受累,表现为软骨消失、关节面侵蚀、关节间隙变窄、软组织肿胀、骨质疏松等。 部分病例呈现类风湿关节炎改变，但类风湿因子阴性 四. 分 型 Moll标准(Moll Wright,1973) 分为5种类型，可相互转化或同时存在： ⑴少数指（趾）型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。 ⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。 ⑶不对称性远端指（趾）间关节型：占5%，主要累及远端（趾）间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。 ⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。 ⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指（趾）关节