医保政策与职工门诊就医行为的互动.docVIP

复旦大学 硕士学位论文 医保政策与职工门诊就医行为的互动研 姓名：张超 申请学位级别：硕士 专业：公共管理 指导教师：梁鸿  ? 举措。在福利型公费劳保医疗制度向保险型城镇职工保障制度实现平稳转换后， 现已开始进入完善管理、实现经济和社会全面、协调、可持续发展的“优化管理” 和体现“社会公正”的新阶段。 上海的医疗保险政策在国家规定“统帐结合”的基础上，重点提高了对门诊 费用的保障程度。由于门诊费用具有占基金支出比例大、需求弹性高、监管困难 等特点，成为本市医保管理中的重点和难点问题。 本文从社会主义初级阶段经济发展的现实水平和本市医保政策的特点出发， 应用公共政策与理性人行为互动的理论，对医保政策对参保职工门诊就医行为影 响进行了实证分析，总结和提示本市参保职工门诊服务利用的特点和存在问题。 并针对本市参保职工门诊就医行为恶性循环的动因和作用机制，按照提高资源配 置效率、增进社会福利、优化医保保障的目标要求，提出完善管理的总体思路和 设想。 统分析参保职工所处的政策环境及促使其理性选择的政策动因。 ?⑼臣蒲Х椒ā６匀?薪??万参保职工的门诊服务利用数据进行了统计分 析。 主要研究成果 关键词：医疗保险参保职工  ? ? ? ? ?????瓵?? ? ， ? ? ? ????? ????????? ? ? ， ????? ????． ????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ??? ? ? ? ． ??? ???????? ? ? ? ? ? ????? ?????? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? ? ? ????．  ? ? ? ? ? 张 超 医 保 ‘ ? 癟 门 诊 就 医 行 互 ? ? 玹 ? ? ? ??? ????? ????甌? ????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? — ? ? ?????? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ． ??? ?????? ??? ???篗??? ??? ???，?—????  ? ? ? ? ? 张 超 ??研究背景 导，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为标志，现己在全国范 全面推进医疗保险制度改革的阶段性目标基本实现，以城镇职工基本医疗保险制 度为核心的多层次医疗保障体系的框架初步建立，福利型公费劳保医疗制度向保 险型城镇职工保障制度实现平稳转换?。 因此，我国基本医疗保险制度改革的战略定位已经由初期适应社会主义市场 经济体制改革需要的“配套改革”和“建立制度”阶段，进入了体现以人为本， 维护公民基本权利，强调基本医疗的制度性保障，实现经济和社会全面、协调、 可持续发展的“优化管理”和“社会公正”阶段。 ??年?月?日，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，确立了“低水 平、广覆盖、双方缴费、统帐结合”的基本政策框架。“低水平”，就是基本医 疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应：“广覆盖”，就是 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；“双方缴 费”，就是基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；“统帐结合”，就是基 本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。 ??年?月?日，中国共产党第十六届中央委员会第三次全体会议通过了 《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，“健全就业、收 入分配和社会保障制度”和“建立促进经济社会可持续发展的机制”两项内容被 列入完善社会主义市场经济体制的七大主要任务，并提出了要“继续完善城镇职 工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗 保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系”的具体要求。  ? 上海自??年超开始推行城镇企业职工住院医疗保险制度，医保覆盖内容由 部分事业单位职工、个体工商户和自由职业者。 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合上海实际， ??年??日起，本市实施了新的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》。 从上海医保政策的总体框架看，具有筹资比例高、设立地方附加保险、人员 分类区别待遇和注重就医流向调节的特点。即①考虑职工原有医疗保障水平以及 各方承受能力，用人单位缴费比例?％，高于国家规定，确保上海职工享有不低 于以往的基本医疗保障水平；②在统筹基金和个人帐户的基础上，增设由用人单 用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用：⑨考虑制度转轨过程中的历史欠账 因素，将参保职工分为老人、中人和新人，对医疗费用支出相对较多的老人，给 予医保待遇上的倾斜。④对在不同级别医院发生的门急诊费用实行附加基金差别 支付办法