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38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死临床分析 　　【摘要】 目的：探讨影响重型颅脑外伤术后并发脑梗死的相关因素及防治方法。方法：对笔者所在医院38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果：出院时按GOS评价：良好16例，中残10例，重残7例，植物生存2例，死亡3例。结论：正确认识重型颅脑外伤术后并发脑梗死的发生原因，进行早期预防、早期诊断和采取有效治疗措施，可有效地减少和减轻术后脑梗死的发生，提高患者生存质量。 　　【关键词】 重型颅脑外伤； 术后； 脑梗死 　　中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）20-0158-03 　　重型颅脑外伤术后脑梗死的发生率并不低，其起病机制复杂，影响的因素较多。术后一旦发生脑梗死，尤其是大面积脑梗死，将使患者的死亡率和残废率大大提高。笔者所在医院2009年6月-2013年6月发现重型颅脑外伤术后并发脑梗死患者38例，现对其发生原因及防治方法进行回顾性分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组38例患者，其中男27例，女11例，年龄18～72岁，平均48岁。车祸伤25例，打击伤8例，高处坠落伤及跌伤5例。均有不同程度脑挫裂伤，其中合并硬膜下血肿15例，脑内血肿13例，硬膜外血肿7例，广泛脑挫裂伤并脑肿胀3例。 　　1.2 临床表现 　　38例患者伤后均有不同程度意识障碍，GCS评分3～5分6例，6～8分28例，9分以上4例。术前单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大9例，术后双侧瞳孔回缩等大者19例，不等大者7例。术后意识障碍无好转，复查CT或MRI发现脑梗死者11例，意识障碍好转后再次加重者27例。术后行气管切开者29例，需呼吸机辅助呼吸者6例。 　　1.3 辅助检查 　　术前CT检查未见梗死病灶。术后行头颅CT或MRI复查，脑梗死发生时间3 d内29例，4～7 d 8例，7 d后1例。梗死部位：基底节区10例，颞枕叶9例，颞顶叶3例，额叶4例，枕叶3例，顶枕叶5例，小脑1例，脑干3例。 　　1.4 治疗方法 　　（1）外伤后有手术指征者及早行开颅手术。本组所有患者入院后均急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。出现脑梗死后其中3例行扩大骨瓣减压术。（2）对于意识障碍重、难以短期内苏醒者，或合并严重肺挫伤、吸入性肺炎或严重颅底骨折等患者及早行气管切开术，避免气道梗阻加重脑组织缺氧，必要时予呼吸机辅助呼吸。（3）适度扩充血容量，提高脑灌注压。维持术中术后血压平稳，尤其需注意开颅减压后血压的下降。（4）予脱水利尿降颅压、钙通道阻滞剂（尼莫地平）等扩张血管药物、低分子肝素、激素、营养神经药及其他对症支持治疗。（5）脑肿胀明显者行冬眠疗法。（6）术后复查CT，情况允许应及早行腰大池置管引流蛛网膜下腔积血，减轻、减少脑血管痉挛导致脑梗死的发生。（7）术后病情允许应早行高压氧治疗。（8）条件允许的大面积脑梗死患者可考虑行介入溶栓治疗。本组病例中有1例术后出现右侧大脑动脉栓塞，行介入溶栓。 　　2 结果 　　出院时按GOS评价：良好16例，中残10例，重残7例，植物生存2例，死亡3例。 　　3 讨论 　　3.1 重型颅脑外伤术后脑梗死的发病机理 　　（1）脑血管受压或损伤。重型颅脑外伤后急性脑疝形成，使颅内血管牵拉、受压狭窄甚至闭塞，导致相应供血区脑组织缺血。其中大脑后动脉受压闭塞可发生同则颞枕叶大面积脑梗死，是颞叶钩回疝的严重并发症之一。广泛的脑挫裂伤、血管内皮细胞损伤可导致血管舒缩功能失调和血栓形成，小血管内可形成大量微血栓导致脑梗死。对于脑肿胀进行性加重、病情急剧变差者需考虑颅内静脉（窦）血栓形成可能，死亡率极高。（2）脑血管痉挛。外伤性蛛网膜下腔出血及其降解时释放的一些缩血管物质如花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物、5-羟色胺等对脑血管痉挛起着十分重要的作用[1]。（3）血流动力学及凝血机制的改变。颅脑损伤后颅内压增高导致脑灌注压下降，血流缓慢，大量应用脱水剂或限制补液量又致血液浓缩、血液黏稠度升高，同时创伤应激后机体凝血功能亢进，以及术后常规应用止血药等。（4）神经递质影响[2]。重型颅脑外伤后颅内压急剧增高，应激引起血浆儿茶酚胺水平增高，导致包括脑血管在内的全身血管收缩，从而引起脑缺血、脑梗死。（5）术中对脑血管过度牵拉、刺激、电凝使用不当引起损伤或麻醉及开颅减压后血压过低未及时处理；术中减压不充分，致使脑血管在减压窗缘嵌顿受压；呼吸道梗阻、术后高热、癫痫发作等导致缺氧，均可促进脑梗死的发生。（6）老年患者多有动脉硬化、动脉狭窄，血管调节功能差，且往往合并糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症等基础疾病，术后脑梗死的发生率相对较高。 　　3.2 重型颅脑外伤术后并发脑梗死的诊断 　　重