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专家：公立医院改革需要进行顶层设计 　　公立医院是医药卫生体制各种矛盾和问题的集中汇集点。在医改初期，根据循序渐进、先易后难的原则，没有过多触及这个难题。随着各项改革的快速推进和各项制度的不断完善，医改的重点和难点逐步聚焦到公立医院，公立医院改革事关医改全局的成败。去年以来，16个国家重点联系城市和各省（区、市）确定的试点单位启动了公立医院改革试点工作，各地积极探索，取得了一定进展。但由于公立医院改革的涉及面广，情况复杂，在事关公立医院改革的全局性、关键性问题上，仍需要进行顶层设计和总体谋划，在这方面，有以下几个问题需要着力研究。 　　1.进一步明确公立医院的功能和范围 　　公立医院集中了我国主要的优质医疗卫生资源，在医疗卫生事业发展和促进健康公平方面发挥着重要作用。由于种种原因，我国公立医院所占全社会医疗资源比重过高，与其他类型医疗机构的功能分工不清晰，公立医院的规模、结构、布局亟待调整。目前在这方面存在两种极端观点，一种观点主张公立医院从医疗服务市场大范围后退，另一种观点则建议进一步扩大公立医院活动范围，加大对公立医院投入。这两种观点都有失偏颇，公立医院完全退出医疗服务市场是不正确的，国际经验表明，在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院是非常必要的，其作用在于提供基本医疗服务和私立医院不愿意提供的福利服务以及开展医学人才培养和医学科学研究等。对中国来说，在医疗服务市场主体发育不完善，人民群众就医负担仍然十分沉重的背景下，保留相当数量的公立医院是十分必要的，在进一步推进医改过程中，公立医院还将发挥积极作用。但是，现行公立医院的活动范围要适当收缩，同时必须进行结构调整。我们主张在未来卫生机构规划布局中，适度控制公立医院规模，现有公立医院要加强内涵建设，充分发挥窗口指导和示范作用。新增医疗机构优先考虑社会资本举办，着力建设好农村三级医疗卫生服务网络和以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。建议在保持公立医院规模总体稳定的基础上，将优质公立医院资源集中到一批承担疑难杂症治疗和医学科研教学功能的三级医院，将公立医院的发展重点从规模扩张转移到结构优化、质量提升、内涵建设上来。 　　2.建立适度集中的卫生行业管理体制 　　卫生行业管理体制的主要弊端是公立医院的举办体制碎片化，政府体系内部对公立医院的管理职能非常分散，难以实现真正意义上的卫生行业管理。建议在横向上将分散在组织人事、机构编制、发展改革、财政、价格等行政部门关于公立医院行业管理的职能适当集中起来，由卫生行政部门统一行使，明确卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，让其真正成为医疗卫生行业管理者。在纵向上应尽快实现公立医院属地化、全行业管理，当务之急是要下决心打破区域、单位、行业、企业的界限，所有公立医院，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管，逐步达到国家医改提出的县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构。医疗卫生全行业管理和属地管理在“两江”试点时就已经提出来了，但举步维艰，主要是利益格局难以触动，非典时期曾经有条件解决，但时机错过了，现在要以更大的决心推进这项工作。 　　3.积极探索政事分开、管办分离的具体实现形式 　　政事分开、管办分离是医改确定的公立医院改革的基本原则，其核心是政府职能转变，主要涉及卫生行业管理职能和公立医院举办职能的关系，即“管”行业和“办”医院的关系。目前各试点城市正在积极探索，形成了一些好的经验和做法。但作为一项触及政府基本职能的改革，仍需要中央提出更具操作性和前瞻性的指导。目前比较一致的看法是要改变政府直接办公立医院的体制，落实公立医院的独立法人地位，主管部门应将主要精力集中于制定相关政策和发展规划，从具体事务性管理转到用政策法规管理，从行政隶属管理转到行业管理，从直接管理转变为间接管理。但政府举办公立医院职能如何从体制上实现尚需探索，各地比较典型的做法是参照国资委模式，建立一个与卫生行政部门相对独立的管理机构（有的设在卫生系统内部，有的设在卫生系统外部），履行公立医院国有资产管理和举办职能，我们认为这是很好的制度创新，代表着正确发展方向，下一步还需研究在这一体制下，如何打破公立医院事实上存在的行政级别和行政管理方式，完善公立医院法人治理机构，让公立医院自主开展业务活动，自主确定内部分配方式和人才使用方式。不过，尽管各地在“政事分开、管办分离”方面形成了丰富多彩的模式，但是在公立医院管理体制改革方面，始终有一些重大问题没有解释清楚，即表面上的“政事分开、管办分离”是否真正