冠状动脉旁路移植术治疗冠心病78例临床体会.docVIP

冠状动脉旁路移植术治疗冠心病78例临床体会 　　【摘要】目的总结冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的经验。方法回顾性分析2010年7月~2013年10月期间78例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的临床资料。结果全组患者死亡1例, 2例低心排应用主动脉球囊反搏, 3例术后引流多, 二次开胸止血。结论 冠状动脉旁路移植术疗效显著, 手术安全, 结果满意。 　　【关键词】冠心病；冠状动脉旁路移植术；治疗冠脉旁路移植术治疗冠心病, 可减轻心绞痛, 延长患者生命。本院2010年7月~2013年10月共行冠状动脉旁路移植术78例, 临床效果良好, 现报告如下。 　　1资料与方法 　　1. 1一般资料本组患者78例, 其中男42例, 女36例, 年龄46~72岁, 病程3个月~12年；78例均经冠状动脉造影确诊, 其中单支病变1例、双支病变6例、三支病变71例, 合并左主干病变21例。术前心功能(NYHA)I~III级, 其中Ⅰ级21例、Ⅱ级48例、Ⅲ级9例。有心肌梗死病史14例(17.95%), 合并高血压58例(74.36%)、糖尿病56例(71.79%)。 　　1. 2方法全组病例均在气管插管复合全麻下正中开胸手术, 其中体外循环下完成71例, 非体外循环下完成7例。术中取左乳内动脉、大隐静脉作为移植血管, 心肌保护采用4:1含血停跳液主动脉根部灌注；手术首先完成旁路的远端吻合, 吻合顺序为右冠状动脉或后降支、回旋支各分支由远及近、对角支, 最后为前降支。心脏复苏后, 用侧壁钳部分阻断升主动脉, 做旁路近端吻合。乳内动脉一冠状动脉吻合在主动脉阻断开放前完成。搭桥1~6支/人, 其中搭1支桥1例, 搭2支桥6例, 搭3支桥42例, 搭4支桥24例, 搭5支桥3例, 搭6支桥2例。71例体外循环下CABG, 升主动脉阻断时间30~164 min, 平均(85±34)min, 总转流时间60~257 min, 平均(151±25)min。 　　2结果 　　全组患者死亡1例, 术后脑梗死, 气管切开后合并重症感染死亡；2例术后低心排应用主动脉球囊反搏(IABP)；3例术后引流量多, 二次开胸止血；胸骨哆开3例, 二次手术固定后痊愈。全组患者随访2~25个月, 均无明显胸痛发作, 活动较术前明显改善。 　　3讨论 　　目前我国冠心病发病率逐年上升, 并有年轻化的趋势, 已成为严重影响劳动力和威胁生命的主要疾病之一。冠状动脉旁路移植术能改善心肌缺血, 提高患者生活质量, 延长寿命, 并且随着心外科技术的发展, 手术并发症的发生率明显下降, 文献报道CABG死亡率仅为0.84%~3.4%［1］。冠心病患者多合并多器官、多系统疾病, 如高血压、糖尿病、脂质代谢异常等, 因此围手术期处理应因人而异, 根据病情, 量化使用药物, 控制心率、血压在正常范围内, 同时减少心肌氧耗, 以减少心绞痛的发作；围手术期应用胰岛素, 调整空腹血糖在相对正常范围内。行CABG治疗, 要严格掌握手术适应证［2］。作者认为CABG的适应证是：①冠脉三支血管病变；②冠脉双支血管病变, 合并左冠状动脉主干狭窄50%或左前降支近段病变；③PTCA术后心绞痛复发；④同时合并瓣膜病变。CABG为择期手术, 手术时机选择应慎重, 理论上急性心肌梗死可在6 h内急诊手术, 但作者体会发病4周后手术相对安全。CABG成功的关键是再血管化彻底。术中须最大限度恢复心肌供血, 以尽量改善血流动力学。病变部位的再血管化不彻底、搭桥部位选择不当、吻合技术粗糙, 是造成术后心功能不全、急性心肌梗死、心绞痛复发、甚至死亡、二次手术的主要原因［3］。因此, 术前应熟悉冠脉造影并结合术中探查情况, 对冠脉病变作出正确判断, 选择正确的吻合部位。缝合应可靠、精确, 确保吻合口通畅无狭窄, 乳内动脉和前降支的吻合最为重要, 必须避免乳内动脉扭曲成角和牵拉。吻合口漏血时应在外膜缝合加针, 要避免反复加针使吻合口变形、狭窄, 必要时拆掉重缝。为了提高移植血管的远期通畅率, 应尽量选择动脉作为移植血管, 乳内动脉加大隐静脉应作为首选的移植血管材料［4］。本组78例患者中76例应用了左乳内动脉, 利用率为97.44%, 术后疗效满意。合并肺气肿的患者, 乳内动脉游离应尽量偏长, 以免关胸时高度膨胀的肺导致血管桥成角, 影响心肌供血, 必要时将左侧胸腔打开以减轻对血管桥的影响。术后应注重维持循环稳定, 对于应用药物治疗效果欠佳的术后心功能不全患者, 应用主动脉内球囊反搏要早, 以降低心脏后负荷及氧耗, 同时增加冠状动脉及体循环的流量［5］。本组2例复跳后心功能不全, 术中置入IABP, 患者术后恢复良好。术后严重心律失常的出现, 临床效果极差, 其中房颤比较常见, 应严密监护治疗, 注意避免电解质紊乱,