单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断.docVIP

单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断 　　【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0088-01单纯疱疹病毒性脑炎（HSE），是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染。是病毒性脑炎中最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病，其临床表现复杂，可见于任何年龄，发病无季节性，占所有脑炎的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%；未获早期诊断和有效治疗者，死亡率高达60%～80%，且存活患者常遗留不同程度神经系统功能缺损，早诊断早治疗死亡率可降至19%～28%[1]。故早期诊断尤为重要。以下介绍一些有关早期诊断的要点，与广大同仁探讨。 　　1 临床表现 　　原发性HSV感染并潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，在机体免疫功能低下时，通过神经轴索达颅底脑膜，侵犯附近脑实质，即以颞叶、额叶眶回及边缘叶为主的广泛脑组织[1]。按病损部位，可将HSE分为额颞叶型、脑干型、顶颞枕叶型及广泛型，其中以额颞叶型最为多见，占80%以上。按临床表现可分为癫痫型（表现为不同形式的癫痫发作，严重者可有癫痫持续状态、全身强直性痉挛等）、精神型（表现为缄默、反应迟钝、躁动、定向力障碍、行为异常、人格改变等）、脑瘤型（表现为头痛、呕吐、四肢乏力、偏瘫、失语、共济失调、眩晕等）及意识障碍型（表现为嗜睡、昏睡、昏迷等）。 　　2 血清学检查 　　可用于判断脑炎患者脑损伤程度的酶学指标主要有：神经元特异性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）、肌酸磷酸激酶（ creatine phos-phokinase，CK）及其同工酶、乳酸脱氢酶（ lactate dehy-drogenase，LDH）。其中，神经元特异性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）广泛存在于神经细胞中，与神经细胞分化及能量代谢过程有关。神经细胞受损后，NSE随神经细胞崩解而释放入脑脊液，并透过血脑屏障进入血液。病毒性脑炎患者急性期血清及脑脊液中NSE含量均明显增高，至恢复期基本降至正常范围。阮运河、陈佳[2]观察了除乙脑以外的病毒性脑炎患者血清及脑脊液中NSE含量及其变化规律，结果显示其变化规律能较好地反映患者脑实质损伤程度，对病情及预后判断有较大的参考价值。因而，NSE可作为神经细胞损伤的重要标志。而CK及其同工酶、LDH缺乏特异性，故参考价值有限。 　　3 脑脊液检查 　　3.1 常规检查：脑脊液常规检查对HSE的早期诊断无裨益。 　　3.2 病原学检查：有报道于HSE发病第二天，用ELISA法，可在脑脊液中测得高滴度的HSV-IgMAb，诊断率为70%[3]。在CSF中检出HSV-IgMAb是确诊的直接依据。用聚合酶链反应（PCR）技术检测脑脊液中HSV-Ⅰ、Ⅱ核酸，诊断HSE的灵敏度为77.3%，特异度为94.4%[4]。而且操作简单，3～12小时就可出结果，有助于HSE的早期诊断。多重巢式PCR（MNPCR）可同时检测出脊髓灰质炎病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒1型和2型、水痘病毒、巨细胞病毒、EB病毒这8种病毒的14种血清型，可早期快速诊断，并鉴别不同型别的病毒感染，减少漏诊率，是一种比较理想的实验方法[5]。吴一迪等[6]用生物素标记HSV-DNA型共同性基因片段制成探针，与脑脊液标本采用斑点杂交技术检测脑脊液中HSV-DNA，结果显示在从脑脊液中分离出HSV以前，即可呈阳性反应。提示该法在早期病原学诊断方面的临床应用价值优于病毒分离。 　　4 脑电图检查 　　脑电图检查是早期诊断的重要依据，大多呈弥漫性高中幅慢波异常（约占86%），或为局灶性异常（76%～81%）[7]。其异常程度及范围的变化可同步反映患者神经系统主要症状的变化，对指导治疗、评估预后有重要参考价值[8]。许多学者认为脑电图的变化能反映大脑功能受损的程度，是一种较为准确和客观的反应脑损伤、并对预后有一定预测价值的指标。脑白质受累时EEG可出现多形、弥漫、无节律的δ波。杨丽[9]等对一组HSE患者发病一周内EEG、MRI异常率进行对照研究，结果显示EEG明显高于MRI（EEG为92.3%，而MRI 61.5%），提示在HSV早期诊断方面EEG优于MRI。其原因是脑功能改变早于形态改变，且在某些脑组织受损较轻微的病人，只有脑功能改变而无形态改变。 　　5 影像学检查 　　CT对HSE引起的轻度脑水肿不敏感，且不易发现颞叶底部的低密度灶，因而在起病4～5d内扫描常为阴性[10]。HSV炎症一开始即有病变部位的生理、化学变化，？MRI T1加权、T2加权可出现异常信号，且多呈T1低信号、T2高信号，故MRI对病毒性脑炎的早期诊断有极重要价值[11]。低场MRI（0.2T）对HSE的早期