小儿麻疹重症的识别与处理lxa.pptVIP

内容提要 概述 临床特点 并发症 辅助检查 识别重症 处理原则 一、概述 重症麻疹多见于全身情况差的营养不良者(尤其是维生素A缺乏)、免疫力低下者(因艾滋病毒/艾滋病或其它疾病而导致)、或继发严重感染者。病情重，死亡率高，在严重营养不良的儿童，麻疹病人死亡率可以高达10%。死亡者中婴幼儿占80%，尤其是体弱、营养差、多病及免疫力低下者预后差，患重症麻疹或并发肺炎、急性喉炎、脑炎和心功能不全者预后更为严重。因此，识别麻疹重症和并发症是诊疗工作的重点！ 根据疫情，接触史、既往史及疫苗接种史，临床上的发热、卡他症、结合膜炎症、粘膜斑及典型皮疹诊断不难。非典型病例需借助免疫学确诊。 二、重症麻疹的临床特点 重症麻疹的多见于全身情况差的营养不良，免疫力低下，或继发严重感染者。可分为中毒性麻疹、休克性麻疹、出血性麻疹、疱疹性麻疹不同类型。 1、中毒性麻疹：起病不久即出现高热40℃以上，伴有严重中毒症状，往往神志不清，反复惊厥，呼吸急促，唇指发绀，脉搏细速，皮疹密集，呈暗红色，融合成片。 2、出血性麻疹：皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴发内脏出血、呕血、咯血、血尿、便血，血小板减少等。 3、疱疹样麻疹：有时皮疹呈疱疹样可融合成大疱。 4、休克性麻疹：有些年幼体弱小儿麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隐没，体温下降低于常温，面色苍白或苍灰，四肢厥冷，大多因心功能不全或循环衰竭引起，心率快速、脉搏细弱，呼吸不规则或困难。 三、麻疹的并发症 (一)呼吸系统 1、喉炎 2、肺炎 3、中耳炎 (二)心血管系统 1、心血管功能不全 2、少数患者出现心肌炎或心包炎征象。 (三)麻疹脑炎 (四)其他并发症 (一)呼吸系统 1、喉炎：临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征， 严重者可窒息死亡。 2、肺炎：原发性麻疹肺炎(由麻疹病毒直接引起)常发生在前驱期和出疹期， 肺炎表现随皮疹消退而逐渐减轻， 大多预后良好。继发性肺炎(因其他病毒或细菌继发感染引起)则大多发生在出疹后期或退疹期，常见的细菌性病原为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌等，易并发脓胸或脓气胸。并发重症细菌性(金黄色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等，常发生心力衰竭，病情重危，病死率高。 3、中耳炎：常见，多发生于年幼病儿，为继发细菌感染。患儿哭吵不安，注意外耳道有无分泌物流出。 (二)心血管系统 1、心血管功能不全：多见于2岁以下小儿，临床表现为麻疹出疹期，中毒症状严重，高热、气促、缺氧、脱水等常导致心功能不全，患者常表现为呼吸急促、面色苍白、鼻唇发绀、烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、心音低钝、皮疹转暗或突然隐退，肝急剧增大，病情重危。心电图见低电压、T波倒置、传导异常等。 2、少数患者出现心肌炎或心包炎征象。 (三)麻疹脑炎 发病率约为0. 01% ~ 0. 5%，大多发生在出疹期，偶见于出疹前或疹退后。 临床常有高热、头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、惊厥、强直性瘫痪等。脑脊液有单核细胞增多、蛋白质增加、糖不低。 大多数患者可痊愈，但少数(20% ~ 50%)可留有智力障碍、肢体瘫痪、癫痫、失明、耳聋等后遗症。 (四)其他并发症 营养不良、维生素A缺乏等 角膜软化甚至穿孔引起失明 口腔炎 继发感染可引起局部淋巴结炎、化脓性眼结合膜炎、肠炎、阑尾炎、脑膜炎等。 麻疹后人体免疫力下降易发生百日咳、白喉等呼吸道传染病 使原有结核病灶复发、扩散引起粟粒性结核及结核性脑膜炎。 四、辅助检查 1、监测血常规+CRP+ESR，定期复查。特别注意判别细菌感染、识别粒少(N＃＜ 1.5×109/L )，粒缺(N＃ ＜1.0×109/L) ，免疫低下(L＃＜1.5×109/L)。 2、肝功能、心肌酶学、电解质、血气分析，必要时时查PT四项、免疫功能等。注意肝损、心肌损害。 3、血培养、痰培养，怀疑肺炎者。 4、麻疹病毒的相关检查(按照CDC要求)。 5、必要时行胸片和心电图检查。 五、识别重症 1、注意高热＞40℃者； 2、注意出疹的形态，出疹不齐者易发生肺炎等并发症； 3、注意观察患儿生命征； 4、注意观察呼吸系统、心血管系统、神经系统的症状和体征； 5、注意观察高危因素，特别是营养不良、免疫低下、继发感染。注意询问结核病史、结核接触史和BCG接种史。 六、处理原则 重点在护理，对症及预防并发症。 (一)一般治疗 1、观察 2、隔离 3、休息 4、护理 5、营养 1、观察 ①体温、脉搏、呼吸及神志状态； ②皮疹的变化，出疹过程不顺利，提示有可能发生并发症，需报告医师及时处理； ③观察有无脱水； ④并发症表现：出现体温过高或下降后又升高、呼吸困难、咳嗽、发绀、躁动不安等，均提示可能出并发症。 2、隔离 隔离至传染期结束即一般出疹后5天，合并肺炎者应隔离