颧骨复合体骨折解剖复位与选择性固定.docVIP

颧骨复合体骨折解剖复位与选择性固定 颧面部的形态与颧骨复合体的形态息息相关，颧骨复合体位置的改变可对咬合及下颌运动产生影响。临床上所谓颧骨复合体骨折 (zygomatic complex fracture，ZCF) 是指以颧骨及以其为中心的邻近骨区域所发生的骨折，也称为颧 - 眶复合体骨折(orbitozygomatic complex fracture，OZCF)、颧 - 上颌复合体骨折(zygomaticomaxillary complex，ZMCF)。 ZCF 的治疗涉及到形态与功能，所以其治疗尤为重要，治疗方式的选择取决于患者的临床表征、症状以及功能状况。ZCF 后如仅有轻度移位、畸形不明显、无张口受限及复视等功能障碍者，可行保守观察；有明显移位、粉碎性或陈旧性骨折，而且伴有面部畸形及张口受限、复视、眶下神经麻木等功能障碍者，应选择手术治疗；虽无功能障碍而有显著畸形者也可考虑手术治疗。ZCF 的手术治疗中，解剖复位与选择性固定是其核心内容。 一、ZCF 的解剖复位 （一）ZCF 复位的手术径路及方法 1．选择手术径路的原则：能较好地显露骨折断端、便于施行有效的复位和同定，切口尽可能隐蔽，尽量减少继发性损伤的可能性。因此，应根据患者面部畸形、功能障碍的程度及骨折的不同类型，选择不同的手术人路及复位技术。 2．临床常用的复位方法：头皮冠状切口径路、颞部 Gillies 切口径路、上颌前庭沟切口径路、下颌升支前缘切口径路、眉弓切口径路及经皮径路复位等。 头皮冠状切口能广泛暴露眶缘、眶壁、颧骨体、颧弓、额骨、鼻骨以及上颌骨前壁，能对 ZCF 进行颧额缝、颧颞缝、各骨折块断端的直接复位与固定；尤其是对于这些部位的粉碎性骨折及错位愈合畸形，术者能够在直视下进行准确的解剖复位和可靠固定，在临床上应用较多。 对冠状切口难以达到的颧牙槽嵴处骨折，辅以口内前庭沟切口，向上暴露颧牙槽嵴、上颌骨前壁的眶下孔平面及梨状孔缘。颞部 Gillies 切口径路复位、下颌升支前缘切口径路复位、经皮径路复位等创伤较小，适用于简单的 ZCF 复位。临床上，对于复杂的 ZCF 多采用联合几种手术人路对颧骨复合体进行多点显露，以确保骨折的解剖复位。 （二）ZCF 复位的标准 ZCF 手术中最重要的步骤就是术中判断骨折是否得到正确的复位。颧骨的突度与面中份的宽度存在关联性，如果颧骨体向侧方旋转，则颧骨高点向后方移动，因此 ZCF 的复位必须保证颧骨突点正确地向前方突出。如果发现颧骨扁平，则说明颧骨并没有被正确地抬升复位。 手术野暴露不充分时，必须触诊判断眶缘是否复位。眶缘连续而光滑并不足以说明 ZCF 复位正确，临床常错误认为眶下缘和眶侧缘的解剖位置恢复后颧骨复合体即恢复了正常的解剖位置，术中仅恢复眶下缘和眶侧缘的解剖位置壁并不能保证整个颧骨复合体的解剖复位，颧骨体仍有可能发生近中向的旋转。 与颧骨体相连接的额蝶突、上颌突、颞突和眶突四个解剖标志中，至少有 3 处恢复其正常的解剖位置后才能保证 ZCF 得到了正确的复位，仪有 2 个突起恢复其解剖位置是不够的。 颧上颌支柱是判断 ZCF 是否复位的有价值的参照标志之一，通过口内前庭沟切口显露颧上颌支柱的过程中，可以很好地暴露眶下缘。尽管颧额缝区是颧骨最坚强的支柱，但是颧额缝也是整个颧骨复合体中最不可靠的复位参考标志。 ZCF 三维复位的关键在于处理好五个区域，即颧颞支柱区、眶外侧壁内侧面蝶骨大翼区、眶底区、颧上颌支柱区、颧额缝区，其中，蝶骨大翼内侧面的处理尤为重要，是准确复位的可靠参照标志，越来越受到临床的重视。 当眶下缘及颧额区复位后，颧蝶区仍可能错位，此时颧骨可能前突或突出不足；只有当颧蝶缝对齐后，正确的颧骨体的位置才能被建立。当上颌窦前外侧壁骨折时，颧上颌支柱对位困难，颧额缝及眶下缘对位不足以恢复颧骨的正常位置，而颧蝶区对位为颧骨体的三维复位提供了可靠的依据。 此外，由于解剖位置较深和受眶内容物的保护，颧蝶区不易发生粉碎性骨折，骨折线一般较清晰，易于对位。与此同时，ZCF 解剖复位的另一重要因素是颧弓形态的恢复，恢复颧弓前后向距离及外侧突度是纠正颧突点位置、重建面部高度和面容突度的关键。 临床病例术后仍存在面中部一定程度的塌陷及面部横径过宽，多与不重视颧弓形态的恢复、面中部受到破坏的骨架未精确重建有关。 （三）ZCF 复位的顺序 有学者认为以颧蝶缝复位作为颧骨复位的参照，应按照颧额缝、蝶颧缝、眶下缘、颧上颌缝的顺序复位；也有学者强调颧弓在面中部复杂性骨折治疗中的重要性，认为颧弓准确复位不仅恢复了面中部眶架的完整性，也为确立面中部正常宽度和突度提供了重要的解剖依据，因此颧弓应首先被固定。 当 ZCF 合并有颧弓根部骨折，如果忽视颧弓根部骨折，即使整个 ZCF 都行坚强内固定，颧骨体在强大的肌张力作用下仍然不可