新竹县政府106年环境绿美化苗木申请表乡镇别新竹县横山乡申请.docVIP

新竹縣政府106年環境綠美化 苗木申請表 鄉鎮別： 新竹縣橫山鄉 申請苗木單位基本資料 填表日期105年 月 日 單位名稱 單位地址 聯絡人 連絡電話 申請植樹及綠美化地點資料 請檢附栽植基地示意圖(檢圖即可)、現況照片、切結書俾憑配撥 【審核所需務必檢附】 栽植地點 栽植面積 請註明平方公尺或公頃 ＊【務必填寫】 申請苗木種類及數量 苗木種類 數量(株) 備註 500株以上現勘 □符合 □不符合 初審用印欄位 合 計 申請截止日：105年12月31日 申請單位用印處： 切結書 立切結書人 茲向新竹縣政府申（領）取苗木【請註明種類、株樹】： ，謹陳絕無將貴府所屬同意無償配撥之苗木進行轉售、販賣、及其他任何營利行為、領苗而不栽植等，如有違反前述情事，願依市價賠償，提領苗木後種植土地及養護，若不當使用之問題，由切結書人自行負責，特此切結。 此致 新竹縣政府 立切結書人： 簽章 身分證字號〈統一編號〉： 地址： 電話： 中 華 民 國 年 月 日 （備註：請社區、民間團體等私人單位務