援通96345求救、求助信息呼叫系统用户登记表(杭州地区).docVIP

NO.Z201300001 社区智能化养老呼叫业务注册表 *用户姓名 *性别 *身份证号 *所 属 区、街道、社区 *出生年月 年 月 日 *详细地址 *住宅电话（呼叫） *付款方式 个人支付□ 单位支付□ (单位名称： ) 邮 编 学 历 身高 cm 体 重 kg *红键通知对象 编号 短信通知 姓名（名称） 与用户关系 电话号 手机号 1* □ 2* □ 3 □ 4 □ *紧急情况（上 门）委托人 1*． 2* 是否有医疗保险 有□ 没有□ 血 型 A□ B□ O□ AB□ 医 保 卡 号 药物过敏史 经 济 状 态 在职□ 离休□ 退休□ 待业□ 在读□ 低保□ 困难□ 其它 工 作 单 位 职 务 同住家人姓名 与本人关系 出生年月 主 要 经 济 来 源 年 月 日 年 月 日 *用户健康状况 健康□ 一般□ 差□ 残疾□ 高龄□ *是否有以下疾病 胃病□ 肾病□ 哮喘□ 贫血□ 痛风□ 脑病□ 糖尿病□ 高血压□ 气管炎□ 冠心病□ 心脏病□ 关节炎□ 皮肤病□ 心肌梗塞□ 老年痴呆□ 其它： 居住情况 独居□ 孤寡□ 备注 说明： 1.为了确保您得到有效帮助，请您务必仔细填写，加*为必填内容。上述内容如有变动，请及时按绿键修改。 2.红键通知对象填写家人、子女、亲友、邻居或社区、物业等，至少填写2位。紧急情况（上门）委托人，按上门近远次序从红键通知对象中选择。 3.签字之前，请仔细阅读本页背面的《社区智能化养老呼叫业务服务协议》。 4.本表格及协议一式三份(本人、社区、管理中心各一份) 5.如有疑问请拨打400-887-1616，或所在社区咨询电话。电子版请传QQ邮箱：511110553。 用户或委托人（签字）： 协议签订日： 年 月 日 芜湖社区智能化养老服务中心 社区智能化养老呼叫业务服务协议 特别提示： 本业务宗旨是提供给用户一种简单、快捷的呼叫信息传递的一种手段。本协议甲方指申请开通社区智能化养老呼叫业务的用户（以下称用户），乙方指所在社区智能化养老服务中心。用户在表格正面签字之前，已经阅读了本协议的各项条款，对不明之处已经充分咨询了乙方，没有任何异议。 社区智能化养老呼叫业务所涉及的技术和商标已申请专利及商标，受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。提供的设备、系统均按照国家相关法律法规和企业标准执行并由中国人民保险公司保险。 一、开通前的告知事项 1.1用户关注义务 呼叫/业务服务的内容、资费及相关内容随着技术的发展和新型业务的开发均会产生变化，乙方无法就此逐一告知用户，但乙方将通过媒体、通知单、电话、短信等之一方式进行通知，请以通知后的内容为准。 1.2适用的场合、场所与使用方法 呼叫业务适合个人/单位使用。提供的呼叫由多种终端设备（如带快拨功能的电话机、带快拨键的手机、呼叫器等装置）接入，用户需严格按照各终端的说明书进行安装及使用。 二、业务内容 2.1用户资料的真实性 用户在填写申请表时，内容必须准确、有效，由于用户填写内容不准确导致的信息错误，乙方不承担任何责任。用户如需变更资料，过户或取消服务需凭有效证明，支付手续费后办理相关手续。 2.2开通时间 甲方申请成功之后乙方在7个工作日内开通业务。 2.3服务内容、时间 2.3.1终端设备(例呼叫器)上的红键提供紧急求救呼叫传达功能（响应时间为5分钟之内、含短信发送）。用户按动红键后，2分钟后系统(乙方未能处理时)将自动以短信的形式通知到用户预先提供的通知对象，（用户申请注册时，需提供随时能给予帮助并能接收到呼叫短信的移动手机号码；在这之前服务人员将及时回拨呼叫用户，确定求救内容并作传达（紧急情况下乙方可作录音）。如呼叫用户不接乙方服务人员的回拨电话，乙方将按用户预先指定的次序通知用户委托上门人（如子女、邻居、120、110等）上门处理，乙方不负责上门实施救助，过程中产生的相关费用由用户负担。在紧急情况下，用户同意受委托人（方）委托采取破门措施，所造成的损失由用户负责。 2.3.2终端设备上的绿键提供一般事项的求助呼叫传达功能。用户按动绿键后，乙方服务人