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窗体顶端 药品批发企业选址筹建申请表 申请表编号:?????????? 申请人 (盖章) 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟注册地址 经济性质 经营方式 注册资金 万元 拟仓库地址 ?拟经营范围 拟法定代表人 职务 职称 学历 拟企业负责人 职务 职称 学历 拟质量负责人 职务 职称 学历 拟质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 职称 学历 联系人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理\验收\养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 (平方米) 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 拟法定代表人签字: ? ? 年?? 月?? 日 被委托人签字: ? 联系电话: 年? 月? 日

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