康复病历的书写技术分析.pptxVIP

康复病历的书写 孙晓天 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 重要性 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范化病历 粗化：把康复医学科作为一个专科进行规范 细化：根据不同专业组的特点进行规范 神经系统康复：脑血管病、脑外伤、脊髓损伤等 外科康复：骨折、骨折术后、关节置换术后、颈肩腰腿痛等 老年病/慢性病：涉及多个系统 临床医学与康复医学 临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求 康复医学：涉及面广，全科性质 康复医学是一门新兴学科，到目前为止其病历书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写 但康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要反映出康复医学的特点。 病历特点 康复病历是以残疾为中心的病历 康复病历是功能评定的病历 康复病历是综合评估的病历 康复病历是跨科性评估的病历 入院记录 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 简明扼要，重点突出。 主诉 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及持续时间，与主要诊断相关联的因素。 功能障碍多于一项的，按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间。 例如： 左侧肢体活动受限伴言语不利6月余 现病史（病残史） 患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗经过等方面详细情况，围绕主诉。 内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况、发病特点及发展变化，相关的并发症，临床的诊治经过及其结果，是否经过系统的康复治疗，康复后的结果，对日常生活和社会生活等方面的影响，患者此次就诊的目的，一般情况变化等。 既往史 记录患者过去的与本病无关的重大阳性病史，或与本病有关的阴性病史。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术、外伤史、输血史、药物过敏史 个人史 内容包括：出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯等 婚育史 内容包括：女性患者的月经史 家族史 内容包括：与本病有无关联的重大阳性家族史，与本病有关的阴性家族史。 职业史 内容包括：患者发病前所从事的职业。 心理史 内容包括：患者性格，发病前后有无明显改变，社会环境对患者疾病的影响。 体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征， （2）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 神经系统专科检查（脑血管疾病） 昏迷的患者——Glasgow 昏迷量表 失语症患者——失语症检查 认知功能障碍患者——简易智能状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估 平衡能力——坐位、立位——Berg平衡量表 综合运动能力——Brunnstrom、Fugl-Meyer运动能力评定量表 步行能力：独立/辅助步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽等），单腿支撑时间，10米起立——步行时间等 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉） 腱反射、阵挛 病理征：霍夫曼证、巴氏征、查道克征、奥本海姆征、戈登征 ADL能力评定 情感评定（焦虑、抑郁量表） 神经系统专科检查（脊髓疾病） 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛 球-肛门反射（肛门反射） 骶部感觉、运动 肢体运动功能（运动平面、运动评分），腹部呼吸运动；3个月以上的SCI患者需要进行腰腹部