高危急性胸痛的快速诊断和误诊病案分析幻灯片.pptVIP

高危急性胸痛的快速诊断和误诊病案分析 安徽省立医院急诊内科 高赛英 前言 急性胸痛：有资料显示在三甲医院里占20％～30％。 对于危及生命疾病，误诊或漏诊就会导致致命的后果。 高危胸痛的分类 高危急性胸痛的临床表现 急性冠脉综合症（ACS）: 模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌。 肺栓塞（PE）: 发作突然，胸痛，呼吸困难，晕厥、休克,心率加快。 主动脉夹层（AD）： 常有高血压病史。撕裂样胸痛放射至背部，腹部，卒中。 张力性气胸（TP） 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（ACS）: ECG、超敏肌钙蛋白、CK-MB，动态监测。 肺栓塞（PE）: ①血气分析；② DIC③胸片④ CTPA; ⑤ UCG ⑥B超查下肢深静脉血栓（DVT）。 主动脉夹层（AD）： 心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、CTA 、 UCG。 张力性气胸（TP）： 胸片可确诊。 急性胸痛误诊病案介绍 病案1：持续性牙痛 王XX.男，78岁。反复牙痛3天，到口腔科就诊未发现异常。第三天夜间因持续性牙痛再发，来我院急诊就诊。 既往史： 冠心病史5年。曾在我院冠脉造影示多支病变。一直药物治疗，胸痛症状经常出现，休息和服药后能控制。 结局：在检查过程中，猝死。 患者可能是什么病？ 医生诊治方面有什么欠缺？ 教训： 1.忽视了患者原有的基础疾病。 2.对心肌梗塞的特殊表现不熟悉，未及时做心电图。 3. 急诊病人治疗和检查应同步。 持续性上腹部疼痛 患者，男，56岁。因饭后出现持续性上腹部疼痛3小时就诊。 既往史：有胆囊炎病史多年。 入院体检：腹软，剑下轻压痛。拟诊：胆结石伴胆囊炎送B超室检查。在检查中发生阿斯综合症，经抢救无效死亡。 医生诊治有什么欠缺处？ 未做心电图及测血压。 启示： 对中、老年人持续性胸痛、上腹部及无法解释的疼痛，首先行心电图及血压检查。 上腹部、颈部、肩背部疼痛 病例简要： 张某某、女、63岁.入院前2周反复心前区疼痛同时伴有颈部、肩背部放射性疼痛伴呕吐。每次持续10分钟缓解。入院前3天在某市级医院拟诊为神经官能症。 既往史：2型糖尿病史20年、高血压10年。 应考虑什么病？ 需要行哪些检查？ 入院当天因持续性胸痛胸闷，不能平卧来我科就诊。 检：端坐呼吸、血压：78/49mmHg、HR107次/分、律齐。心电图：急性广泛前壁心梗。心肌酶学:CK-MB:135IU/L.肌钙蛋白TnI11.9ug/L;肌红蛋白》1000ug/L.（死亡）。 诊断：1.急性广泛前壁心梗；2.心原性休克； 3.高血压病；4.2型糖尿病 误诊教训： 患者疼痛范围较大，心前区、颈部、肩背部都有疼痛。外院心电图提示心肌有缺血改变，也未引起注意。说明对ACS不熟悉。 持续上腹部隐痛 病史简介; 患者、男、70岁。住院号：2413310. 上腹部伴腰背部持续性隐痛四天。 既往史：否认有高血压、冠心病史，有高脂血症。入院一周前有低热、咳嗽、盗汗，自服抗生素治疗后体温正常。 问题： 有哪些病要考虑？ 需要行哪些检查? 患者就诊过程介绍 消化内科就诊 体检：腹软，剑下轻压痛。 当天辅检： 腹部B超诊断;1.胆囊息肉样改变3x4cm.2.右肾囊肿伴钙化。 胃镜：食管糜烂、浅表性胃炎。 生化：结果未到。 治疗：奥美拉唑20毫克/日。莫沙比利5毫克/次、3次/日。 第二天~第五天 第二天因疼痛未缓解，到骨科就诊。 体检；腰背部有局限性轻压痛。 辅检： 生化：谷草转氨酶159IU/L(0~60)；胆固醇：5.90mmol/L(3.35·~5.7） 诊断：骨质疏松；颈椎病 第五天症状未缓解，再次到消化科就诊。 诊断:反流性食管炎 治疗：胸腺蛋白口服液；艾普拉唑5毫克/日。 一小时后到急诊内科就诊; 体检;两肺有少许湿罗音 辅助检查;胸片：两肺纹理增多，模糊紊乱伴斑片状高密度影。 血常规：16.96x10~9/L,N:78%. 诊断：1.肺部感染；2.食管炎。 当天上午11点收入病房; 体检：神清、痛苦面容、呻吟、扶入病房；体温：36℃、呼吸平稳、血压：80/50mmHg 皮肤湿蕴、心率：110次/分、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。两肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。 此时诊断：休克原因？感染性休克？ 失血性休克？心源性休克？ 心电图： 1.窦性心动过速； 2.avR:qR波；ST段抬高呈墓碑样改变。Ⅱ、Ⅲ、avF:ST段压低＞1mm. V2~V3 Rs;V2 ，ST段斜形压低。 心