人工气道的建立与与管理幻灯片.pptVIP

导管相关性肺炎发生基础 细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生 细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生 口咽部定植细菌下移细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径） 老年高龄 气囊压力 20cmH2O-30cmH2O 导管相关性肺炎预防措施 做好洗手、室内消毒等； 口腔清洁:经口插管（胃管) 减少气囊上方分泌物 掌握正确的吸痰技术，要“ 待气管如血管 ” 彻底清除呼吸道内的分泌物 半卧位（45 度） 气囊压力20cmH2O 气囊管理，减少吸入 预防医原性污染 减少呼吸机管路不必要的 “ 拆除 ”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。 营养及管理，监测感染的迹象。 气囊管理 气囊的作用 使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间 严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内， 又避免机械通气时漏气。 气囊充气方法 1）机械通气时发现漏气就给气囊充气 2）用手指感觉充气囊的充盈度 3）气囊内注入气体的容量 4）最小漏气技术、最小闭合容积 5） 应用气囊测压表 气囊测压表 监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。 气囊管理 1、20cmH2O气囊压力35cmH2O 2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值 6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 清除气囊滞留物的方法： （1）口腔护理完成后洗干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。（操作时必须由两人操作，一人放弃囊，一人吸痰） （2）纤支镜下清除 （3）冲洗气囊导管 气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。 常规气囊放气？？ 现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的粘膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。 人工气道的更换和拔除 1）口插管一般放置2周，2周后还不能脱机者改为气管切开。 2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右 时间更换。 3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎的发生。  正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。 恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。 人工气道的湿化 (humidification artificial airway) 恒温湿化器：是呼吸机的重要组成部分，它以加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95%～100%左右24小时湿化液量至少250ml。 加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。另外应注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。 雾化吸入: 将药物水溶液雾化成 5～10μm微滴送入气道后在局部发挥药物作用。产生的雾滴一般低于5μm，可以进入终末肺单位。可以预防和减少呼吸道的继发感染。小雾量、短时间、间歇雾化法，在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。一般呼吸机的雾化器均采用随着病人的吸气而喷雾，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。 气管内滴入： 气管内滴入常用湿化液为0.45%的氯化钠溶液，因为0.9%的生理盐水进入支气管肺内，水分蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的氯化钠溶液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较为满意