麻醉处理过程中药物应用幻灯片.pptVIP

第一军医大学珠江医院麻醉科 徐世元 一、前 言 ◆麻醉处理或药物应用不当所致的并发症与死亡居临床学科前列或首位 ◆如何减少此类并发症，降低由其所致的死亡率，需各级医院麻醉学专业人员共同思考与完成的课题 二、心血管系统用药不 当引起的并发症 ※血压下降、心率减慢等循环系统并发症频度高，其潜在危险性大 (一)椎管内阻滞麻醉引起血 压下降、心率减慢处理不当 79 000余例65岁以上老年病人围术期流行病学调查表明，近年麻醉方法择神经阻滞辅以神经安定镇痛或静脉复全麻的比例呈上升趋势 (一)椎管内阻滞麻醉引起血 压下降、心率减慢处理不当 原因 ●能有效抑制围手术期应激反应 ●改善心肌氧合，减少肌钙蛋白T的释放，可控制难治性、不稳定性心绞痛发作 ●心血管致险事件及术后低氧血症发生率低于单纯全麻 ●术后肺部感染、肺不张等并发症少于全麻 ●下肢手术出血量少于全麻 ●利于术后镇痛，减少术后心血管并发症 (一)椎管内阻滞麻醉引起血压下降、心率减慢处理不当1.血压下降与麻黄碱应用不当 1.血压下降与麻黄碱应用不当 ▲高血压病、冠心病病人术前为维持心脏氧与能量代谢平衡，常用β受体阻滞剂、Ca2＋离子拮抗剂治疗，以控制心率 ▲当椎管内阻滞麻醉导致血压下降，无论心率快或慢，均选用麻黄碱提高血压不合适 ▲心率增快应选用甲氧胺、新福林等 ▲血压下降伴心率减慢可考虑选用麻黄碱 病例分析1 处理存在何问题？ 为什么？ 应怎样处理？ 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上 腺素应用问题 ★老年人自主神经系统逐渐发生退  行性改变 ★交感神经遇应激时活性增强  ★副交感神经对心脏窦房结功能的调  控能力下降 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题 ※心率过快使原有冠脉供血不足者 心脏氧供需严重失衡 ※加重心肌缺血甚至心肌梗塞 ※血压升高不明显或反下降等 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题 建议处理方法为： ◇窦性心动过缓伴血压正常或轻度降低，阿托品与麻黄碱联合用药，但两药较常规减小剂量，且宜先用后者，以拮抗前者的慢相期 ◇窦性心动过缓伴血压显著或严重降低，多巴胺与阿拉明联合用药，单次给药两者剂量分别为10～20μg/kg/次； 2.心率减慢与阿托品、异 丙肾上腺素应用问题 ◇窦性心动过缓，但血压可维持在正常范围，如为老年病人或冠心病患者，心率≥50次/分，可酌情不予处理 ◇确需选用异丙肾上腺素，应将其稀释为5μg/ml，单次用药剂量为0.1～0.2μg/kg，无效或效果不佳时再重复应用相同剂量，直至调控达满意范围 病例分析 2 ◎血压正常，开腹探查，心率减慢＜60次/分，是否需处理？ ◎怎样处理？ 病例分析 3 ◆心率减慢，阿托品无效，应如何 处理？ ◆应用异丙肾上腺素后血压下降，心率增快再如何处理？ (二)肾上腺素用 药剂量不当 (二)肾上腺素用药剂量不当 临床麻醉中下述情况常选用肾上腺素 △休克、急性血容量丢失等因素致血压下降，应用多巴胺、阿拉明、苯肾 上腺素等心血管活性药物效果不显著 △全脊髓麻醉 (二)肾上腺素用药剂量不当 △椎管内阻滞平面过广引起严重的心血管抑制，麻黄素、多巴胺、阿拉明等效果不佳，或有效果，但不能维持 △可疑心搏骤停，试验性应用。 △心血管原有器质性病变，术中内脏、颅内出血、心血管活性药物疗效不佳 (二)肾上腺素用药剂量不当 ※首先应用0.5～1mg或0.01～0.02mg/kg？ ◆上述情况不同于诊断明确的心搏骤停，该剂量较容易导致严重的高血压、急性左心衰、肺水肿、脑血管意外而危及生命，尤其是原有心血管器质性病变，发生率更高 ◆即使诊断明确的心搏骤停，肾上腺素剂量过大亦可引起上述并发症 (二)肾上腺素用药剂量不当 ※在上述5种情况下如需单次静注肾上腺素，首次应用剂量应为心搏骤停行心脏复苏时标准剂量（0.01～0.02mg/kg）的1/5～1/4，效果不佳或无效时可酌情再增加剂量 (二)肾上腺素用药剂量不当 病例分析 4 诊断失误的教训有哪些？ 处理上存在何问题？ (二)肾上腺素用药剂量不当