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赣南医学院附属医院呼吸内科 曾治平 细菌性肺炎是最常见的肺炎 发生肺炎决定于两个因素： 病原体和宿主因素 病原体侵入途径 肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能均可恢复，但金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌除外。 概述 抗菌剂的发展虽然一度使肺炎病死率显著下降，但二、三十年来肺炎总体病死率不再下降，甚至有上升，其原因主要是： 病原体变迁。 易感人群增多：住院患者、存在基础疾病者的增加。 医院获得性肺炎发病率增加。 病原学诊断困难。 抗生素应用不合理导致细菌耐药性上升、院内感染增加。 老年或机体免疫功能低下者并发肺炎病死率高。 分类 一、解剖分类 1.大叶性肺炎：表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。 胸片显示肺叶 或肺段实变阴影， 其间可见支气管 征。 2.小叶性肺炎： 细支气管、终末细支 气管及肺泡的炎症，常继发于其他 疾病。 X线显示为沿 肺纹理分布的不 规则斑片状阴影， 边缘密度浅而模 糊，无实变征象。 3.间质性肺炎：肺间质为主的炎症， X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。 三.患病环境分类 医院获得性肺炎 Hospital acquired peumonia HAP 社区获得性肺炎 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据： 新近出现的咳嗽、咳痰；发热； 肺实变体征和(或)湿性啰音； WBC1万/L或4千/L； 胸片显示片状、斑片状浸润性阴影； 除外肺结核、肺部肿瘤等疾病 医院获得性肺炎 入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院)发生的肺炎 临床诊断依据与CAP相同 注意鉴别诊断 有感染高危因素患者为 金黄色葡萄球菌、铜绿假 单胞菌、肠杆菌属、肺炎 克雷白杆菌等。 临床表现 可轻可重，决定于病原和宿主状态 常见症状为咳嗽、咳痰、发热，病重者可有呼吸困难 早期肺部体征无明显异常，可闻及湿性啰音，肺实变时有典型的体征 若波及胸膜，可引起胸腔积液或脓胸 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。 诊断与鉴别诊断 确定肺炎诊断：首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来；其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。 鉴别： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、肺水肿、肺不张、肺间质纤维化等 评估严重程度 对于决定在门诊或入院或ICU治疗 病史：年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素 评估严重程度 体征： R＞30次/分；P120次/分； BP90/60mmHg; T40度或35度 实验室和影像学异常：PaO260mmHg; WBC2万/L或4千/L；血浆白蛋白25g/L等 重症肺炎标准 意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg,PaO2/FiO2300 BP90/60mmHg 尿量20ml/h,或80ml/4h 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 确定病原体 合格痰标本标准 致病菌： 1. 痰：定量培养浓度107cfu/ml 2. 经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度105cfu/ml 3. 防污染样本毛刷(PSB) 细菌培养浓度103cfu/ml 抗感染：经验性治疗和抗病原体治疗 青壮年和无基础疾病的CAP 大环内酯类 青霉素类 第一代头孢菌素和喹诺酮类 老年人、有基础疾病的CAP 第二、三代头孢菌素类 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 可联合大环内酯类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎 第二、三代头孢菌素类 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 碳青霉烯类 重症肺炎 应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素／p—内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的p—内酰胺类、广谱青霉素／ ?—内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 疗效评价(48-72小时治疗后) 有效: 体温下降、症状改善、 白细胞逐渐正常； 无效： 药物未能覆盖致病菌，细菌耐药 特殊病原体(TB、真菌等)感染 出现并发症 非感染性疾病 药物热 肺炎链球菌肺炎 病因和发病机制 肺炎链球菌—革兰氏阳性球菌 致病力是由多糖荚膜对组织的侵袭作用，不产生