会议事由-台湾社区医院协会.doc

會議紀錄 會議事由：TW-DRGs審查制度會議 會議時間：98年12月29日上午09:30 會議地點：中央健康保險局9樓第1會議室(台北市信義路3段140號) 主 持 人：沈主任茂廷 本會出席人員：羅永達、尹文國、謝武吉 紀　　錄：王秀貞 主席致詞，略 簡報：TW-DRGs審查制度簡介，報告人：醫審暨藥材小組 TW-DRG審查依據－【詳參PDF文件PPT3-4】 支付標準第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」、醫療服務審查辦法、全民健康保險住院診斷關聯群案件審查注意事項 TW-DRG審查重點－【詳參PDF文件PPT6-11】 入院或主手術(處置)必要性 特約院所申報資料之信度與效度－診斷與處置之正確性、診斷與處置編碼之正確性、Upcoding/Creeping Outlier之醫療服務內容適當性 住院範圍相關費用之轉移 醫療服務品質之適當性 病人出院之妥適性－出院狀況是否穩定、再住院/再急診 程序審查1－Tw-DRG案件受理前，先進行程序檢核，若有下列情形以退件處理： 申報診斷與處置代碼不在有效編碼範圍內 申報診斷與處置代碼不符Tw-DRGs編碼限制 申報之Tw-DRGs碼與本局編審結果不符 Tw-DRGs支付通則所列不適用範圍案件，仍以Tw-DRGs申報 申報Tw-DRGs醫令碼不符合支付通則規定 程序審查2－未以Tw-DRGs申報之檢核：屬Tw-DRGs支付通則所列適用範圍之案件，未以Tw-DRGs申報者整件核減。醫院得進行補報。 退件處理：醫院更正後，重行申報；若是因於編碼認定，醫院與本局編審原則不同，目前建議醫管處研議得以補報。 現行PHE檢核改併同專業審查，採抽樣方式辦理，PHE檢核核減點數與專業審查核減點數合併計算，並以抽樣樣本回推計算核付金額。 抽樣審查之隨機抽樣方式－住院分為非診斷關聯群案件及診斷關聯群案件，各抽樣類別之抽樣率仍為1/15，最少抽樣件數10件；高額案件及經電腦程序審查須整件核減者，不列入抽樣審查。 回推方式－非依第16條採隨機抽樣審查之案件，其核減點數不回推計算；住院總核減點數＝非診斷關聯群案件及診斷關聯群案件兩類別各自之總核減點數，分別單獨回推計算後，再合併加總。 TW-DRG專審作業【詳參PDF文件PPT13-25】 增列審查辦法第15條之1(PPT13-15) 保險醫事服務機構申報醫療服務案件，以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支付：非必要住院、非必要之主手術或處置、主手術或處置之醫療品質不符專業認定、病情不穩定令其出院。 經專業審查發現病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼者，該案件不予支付。但保險醫事服務得備齊相關文件向保險人申復。(經查證屬實且符合本法相關規定者，得予補付。) 經審查不適用診斷關聯群申報之案件，或雖適用診斷關聯群之案件，但其醫療服務點數高於上限臨界點或低於下限臨界點者，依審查辦法第15條規定辦理專業審查。 Tw-DRGs品質監測與資訊回饋指標(PPT16) 醫院醫療費用審查注意事項第二部TW-DRGs案件審查注意事項(通則)－詳如本文P- 發布日期：98.12.14健保審字第0980095828號 結論： 將設定輔導期(醫界建議6個月)，期間的程序審查將會先以溝通聯繫進行改正，不會退件或整件刪除。 醫院醫療費用審查注意事項第二部TW-DRGs案件審查注意事項(通則)中「專業審查不予支付之情形」之(二)進行文字修訂為「主手術或處置之醫療品質嚴重不符專業認定」，並將此項後備註文字一併刪除，以上修訂移送審查委員會。 編審邏輯不符合的案件，醫院可進行補報，但健保局將請醫院提出原因說明，以供編審邏輯檢討修訂。 有關今日溝通事項，將與分局溝通，以使實務執行的作業更為順利。 討論： 羅永達(社區)－程序審查中就立即退件或整件核刪嗎? 謝武吉(社區)－健保局這樣的作法太惡霸，令人非常不舒服，難道不能先溝通嗎？！ 主席－將於VPN開放預檢程式，醫院送出申報前可先透過VPN進行預檢，整件核刪不會發生 童瑞龍(醫院協會)－經營管理者應該為顧客考量，就本案醫院就是的健保局的顧客，且目前經營不容易，如果退件或核刪就會影響暫付款時間與金額，健保局若能為我們著想勿太過