肛周脓肿临床路径.doc

肛周脓肿临床路径ICD-10：ICD-10：适用对象：第一诊断为（ICD10：）行切术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术 观察术后病情：排便情况有无便血切口情况（分泌物、水肿等） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 禁食临时医嘱： 急查血常规、肝肾功能、凝血功能、 急查心电图、胸片 必要时行术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） 长期医嘱： 切术级护理 禁食 临时医嘱： 创面渗血较多时，加用止血药 主要护理 工作 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 生活护理 静脉抽血 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动 生活护理（一级或二级 健康教育 饮食：半流质饮食 心理支持 病情变异记录 □无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 　 　 上级医师查房 观察术后病情：排便情况有无便血切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后记录 切口换药 上级医师查房观察生命体征术后病情伤口评估 观察切口情况有无便血切口情况（分泌物、水肿等） 评估辅助检查结果完成记录肛门部理疗 长期医嘱：级护理 半流饮食 坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服药 临时医嘱：补液 创面渗血较多时，加用止血药 长期医嘱： 级护理 半流饮食坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服药 临时医嘱： 伤口冲洗、换药 主要护理 工作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴肛门部理疗 心理支持 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴肛门部理疗 心理支持 病情变异记录 □无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 　 上级医师查房注意观察生命体征切口情况有无便血切口情况（分泌物、水肿等） 评估辅助检查结果完成常规病 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊完成出院记录、案首页、出院证明书将“出院小结”的副本交给患者或其家属 长期医嘱： 级护理 饮食坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服软化大便药、消水肿药 临时医嘱： 临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 换药出院带药 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 坐浴肛门部理疗饮食 心理支持 出院指导 协助办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 造口护理指导 病情变异记录 □无 有，原因： □无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 　 　 8