贵州省残疾人基础信息登记表.docVIP

PAGE 2 - 附件： 贴照片处贵州省残疾人基础信息登记表 贴照片处 （个人填报用表） 户籍地： 乡(镇、街道) 村(社区) 家庭住址： 个人基本信息 （*表示必填，?表示单选，□表示可以多选。选择两种以上残疾类别即为多重残疾。） 个人情况 *姓 名 *公民身份号码 *出生日期 *性 别 *民 族 *政治面貌 *婚姻状况 未婚? 初婚?再婚?复婚? 丧偶? 离婚? *户口类别 农业? 非农业? *文化程度 博士?硕士?本科?大专?中专?职高?技工?高中?初中?小学?文盲? *联系电话 *电话属性 本人? 亲属? 村/街道? 县残联? 其它? 特 长 声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□ 编织□美容美发□农村种养殖□汽车美容□法律□摄影□计算机硬件□ 计算机软件□表演□烹饪□修自行车□修电器□修手表□园艺□其它□ 籍 贯 *生活自理程度 完全自理? 完全不能自理? 部分自理? 监 护 人 监护人与本人关系 监护人电话 *家庭人数 *家庭特殊情况 老残一体? 一户多残? 其它? 无? *二代残疾人证 已办?未办? 证号 *残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ *残疾等级 一级?二级?三级?四级?未评定? 致残原因 *自评健 康状况 健康? 不健康? 未办证 原因 不想办? 怕影响个人发展? 办证费用高? 交通不便? 网络不通? 流程繁琐? 不符合二代证评残标准? 其它? 评定方式医院评定?目测评定?其它? 经济状况 *个人上年总收入 元 *家庭上年总收入 元 *家庭总支出 元 *家庭消费性支出 元 *家庭食品支出 元 *家庭拥有彩色电视机 是? 否? *个人生活来源 （分为主要生活来源和次要生活来源，主要生活来源打?，次要生活来源打△） 无□ 政府抚养□ 社会救济□ 家庭抚养□ 工薪收入□ 经营收入□ 离退休金□ 保险收入□ 各类赔偿收入□ 财产性收入□ 其它□ *家庭经济情况 低于国家贫困标准? 低于最低生活保障标准? 当地政府认定低收入? 其它? 教育情况 *学业状态 学前? 在校? 毕业? 肄业? 未入学? 其它? *是否接受义务教育 是?否? 未入学原因 残疾程度较重? 家庭经济困难? 无特殊学校(班)? 交通不便? 其它? 就读学校类别 盲校? 聋校? 智障学校? 特殊教育学校? 其它? 就读班级类型 盲生班? 聋生班? 智障班? 随班就读? 其它? 学校名称 *享受教育补贴 是? 否? 奖励情况 教育专项补贴□ 助学金□ 奖学金□ 其它□ 就业情况 已就业：就业形式、所属行业、单位性质、用工形式和工作类型必填。未就业：未就业原因必填 *是否就业 是? 否? *劳动就业能力 有? 丧失? 部分丧失? 失业登记 登记? 未登记? 未就业原因 在校学习? 离退休? 料理家务? 丧失劳动能力? 毕业后未工作? 因单位原因失去工作? 因本人原因失去工作? 承包土地被征用? 其它? 就业形式 集中就业? 按比例就业? 个体就业? 从事农村生产劳动? 残疾人扶贫基地就业? 公益性岗位? 辅助性就业? 其它? 所属行业 国家机关、党群组织? 企业事业单位负责人? 专业技术人员? 办事人员和有关人员? 商业、服务业人员? 农、林、牧、渔? 水利生产人员? 生产、运输、设备操作人员及有关人员? 军人? 不便分类的其他从业人员? 单位性质 机关? 事业? 全额拨款事业? 差额拨款事业? 自收自支事业? 企业? 国有企业? 非国有企业? 民间组织? 社会团体? 民办非企业? 军队? 其它? 用工形式 合同制? 聘用工? 临时工? 工作类型 全职? 兼职? 技能等级 一级? 二级? 三级? 四级? 五级? 六级? 七级? 八级? 职业资格类别 电子电器维修? 按摩? 计算机? 服装? 工艺美术? 机电? 园艺? 传统民间工艺? 数控专业? 建筑? 翻译? 教育? 律师? 心理咨询? 烹饪? 其它? 职业资格等级 初级? 中级? 中高级? 高级? 社会保障与救助情况 *医疗保障 无任何保险□ 城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗保险□ 城镇无业老人及学生儿童大病医疗保险□ 公费医疗或单位报销□医疗、康复救助□ 其他医疗保险□ 医疗费用全部自理□ 缴纳 方式 国家或单位代缴? 国家或单位部分代缴?个人全额缴纳? *医疗费性质 公费? 自费? 医保? 其它? *养老