麻醉卡及精神类药品印鉴卡申请表.doc-附表1.doc

附表1 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 邮政编码 床位数 平均日门诊量 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章 医疗机构公章： 年 月 日 医疗管理部门负责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签章及身份证号码 具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师人数 注册卫生行政部门意见 审核人签字： （公章） 年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表2 医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请表 医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （主 要 负 责 人） （章） 申请日期 年 月 日 填写日期 年 月 日 成都市卫生局制 （一）申请变更事项 项 目 原核准事项 申请变更事项 医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构负责人 医疗管理部门 负责人 药学部门负责人 采购人员及 身份证号码 医疗机构公章 处方权医师 备注： （二）变更理由及材料 申 请 变 更 理 由 提 交 的 资 料 区（市）县卫生局意见 年 月 日 注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表3 授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位（签章）: 编号 姓名 性别 年龄 科别 职称 执业 类别 执业 级别 执业 范围 变更 事项 考核成绩 签名 审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日 注：授予条件为：必须具备执业医师资格。 附表4 医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表 授课时间 授课教师 授 课 学 员 授 课 内 容 备注 10 1