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麻醉卡及精神类药品印鉴卡申请表.doc-附表1.doc
附表1
医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 邮政编码 床位数 平均日门诊量 医疗机构
法定代表人
(负责人)签章
医疗机构公章:
年 月 日 医疗管理部门负责人签章 药学部门
负责人签章 采购人员签章及身份证号码 具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数 注册卫生行政部门意见
审核人签字:
(公章)
年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年 月 日 审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日 主审人
意 见
签字: 年 月 日 主管领
导意见
签字: 年 月 日 局长
核批
签字: 年 月 日 附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人
(主 要 负 责 人) (章)
申请日期 年 月 日
填写日期 年 月 日
成都市卫生局制
(一)申请变更事项
项 目 原核准事项 申请变更事项 医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构负责人 医疗管理部门
负责人 药学部门负责人 采购人员及
身份证号码 医疗机构公章
处方权医师
备注:
(二)变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区(市)县卫生局意见
年 月 日 注:区(市)县注册医疗单位需所在地区(市)县卫生局签字并加盖公章,市卫生局注册单位不需区(市)县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年 月 日 审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日 主审人
意 见
签字: 年 月 日 主管领
导意见
签字: 年 月 日 局长
核批
签字: 年 月 日 附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位(签章):
编号 姓名 性别 年龄 科别 职称 执业
类别 执业
级别 执业
范围 变更
事项 考核成绩 签名 审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日
注:授予条件为:必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间 授课教师 授 课 学 员 授 课 内 容 备注
10
1
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