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从公共管理角度看医疗领域的权利秩序 ’ 毛寿龙 对于医疗资源配置的公正与效率问题，学者们习惯于从宏观和微观两个维度来分析。 从管理学的效率来讲，医院如果总是留一定数量的空床位，就能解决各种各样的问题，便是 有效率的。从经济学效率来讲，所有床位都用上了才是有效率的。但直觉告诉我们，这是错的。 因为在市场中，没有充分利用的东西很多，而且也未必是浪费。比如出租车肯定是有空驶的， 而四个座位肯定不一定是坐满的，大多数座位没有充分用起来。道路上通常不是挤满了车， 而一旦充分利用道路了，．我们称之为堵车。我们学者有很多书，不可能都看完，或者充分 发挥这些书的作用。我们每个人每天的精力和才华，也不可能都利用到极点。如果真的利 用完了，那也是一个很糟糕的事情。但是，追求床位能够普遍利用，医生一直满负荷运作， 却一直是卫生部门追求的效率目标。 “效率”从宏观来看好像是客观的，但从微观来看其实不是客观的。从具体角度来说， 具有很强的主观性，涉及到不同商业模式的选择。比如餐馆老板会计算收停车费是否对餐馆 运营更有效率，银行老板会考虑是否取号收费，按什么分类取号更有效率，VlP的设置就是 这样一种安排。医院是否要收挂号费，收多少，将挂号费和收小费、服务费相比较，哪个更 有效，若将这些因素作为医院的商业模式来考虑，实际上就只是各个医院不同的商业模式 选择而已。高挂号费、高职称就是优质医疗吗?从主观上来说，是不一定的。什么叫好医生? 好医生是指能医好病人，医术高明，而不是职称高，挂号费高。现在从管理上来说，医生看 病收取红包是腐败，但从商业模式的选择来说，又带有一定的必然性。因为医疗本身是服务 业，既然是服务业，医生态度好，治疗效果好，拿到红包，跟美国饭馆服务员拿小费差不多。 天则经济研究所的报告称，行政配置资源、特权分配、价格管制都会导致资源配置的 无效率，这是正确的。因为行政配置资源，往往从外在的指标进行管制，如数量、价格、 户籍等。不同部门都有管制的抓手，在医疗部门，其抓手就是控制床位数量，限制医疗服 务和医药价格，管理医护人员编制，制定行政级别。 现在医疗领域的很多问题，如挂号费不合理、红包问题、床位严重不足的问题，这些 其实都是管出来的问题。因为有行政管理，就不可能让医院自由选择自己的商业模式。有 行政管理，就需要有相关的抓手，而有抓手就会导致相关的问题。我们必须从治理结构的 角度来重新认识这些问题，才能解决它们。下面来探讨一下一般的治理秩序，医疗服务的 秩序定位，以及治理之道的变革问题。 从秩序的角度来说，我们每个人都生活在特定的秩序中 我们都有自己的生活圈子， 那是原始的社会秩序，范围比较小，人与人之间很熟，有很多情感交流。与此相对的是扩展 社会，规模大，人与人之间存在比较正式的关系结构，既高度流动，又有一定稳定性。在这 种社会中，需要用符号来识别人，需要姓名、身份证来确认你是谁，需要居住地址，知道 你是哪个地方的人，人与人之间比较冷漠，很少情感交流。此外，还有更大范围的国家秩序、 官僚秩序和市场秩序。 《医院领导决策参考》2016年第 03、04期 21 在国家秩序中， “王”有特权可杀掉任何人，谁都不可以 “妄议”他，即使他说错什 么话臣民也要歌颂他，说错的话、做错的事，要往对的方向理解。官僚秩序也是等级秩序， 官大一级压死人。市场秩序则是一种扩展的秩序，是在 自由交易的基础上形成的扁平化的 交易和合作秩序，同时随着交易范围在全世界的扩张，市场秩序也在扩张。 医疗服务和上述的各种秩序都有关系。在原初秩序中，家庭是医疗的基本消费单位， 也是基本的决策单位、支付单位、责任单位。政府制定医疗政策需要考虑家庭单位，需要 考虑医疗服务的社会资本。 、 走出原初社会，在扩展社会中，每个人都是抽象的人，规则中的人，需要有正式的规 则来界定权利和责任，需要有公共的机构来提供公共的服务。假如我们在马路上看见一个人 生病了，首先是联系他的家人、亲戚或者朋友，若这种原始社会秩序没有，就只能依靠扩展 社会的正式救助机制，比如红十字会、保险公司等。这种秩序相对比较稳定，实际上就是扩 展社会的互助机制。它类似于原初社会，但规模比原初社会大，专业化以及集中资源的能力、 可负担力，都要比原初社会大，这就给予人更多的医疗保障。而国家官僚秩序的医疗保障， 有时可能不如原初社会和扩展社会的医疗保障。在这个意义上，养老金与其交给国家，不 如