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湖南省市级病残儿医学鉴定申请书 患儿姓名： 所在行政区： 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村委会（居委会、社区） 湖南省卫生和计划生育委员会印制 （ 年 月 日） 办事指南 一、申请条件 凡夫妻双方或女方户籍在本省的中华人民共和国公民，或户籍不在本省但为本省国家工作人员的，认为其第一胎子女有明显伤残或患有严重疾病，符合法律、法规规定条件，要求再生育子女的，均可申请病残儿医学鉴定。 二、申请材料 1.申请报告； 2.申请人公民身份证或其他有效身份证明； 3.申请人户口簿； 4.申请人结婚证（再婚夫妻需提交离婚证或法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书）； 5.申请人与患儿近期2寸合影彩色免冠照片5张； 6.被鉴定人的有关病历资料（包括门诊病历、住院病历、出院证明和各类检查报告单等）； 7.省、市州卫生和计划生育行政部门规定的其它资料。 三、申报程序 1.申请人持书面申请（有单位的需单位签署意见，无单位的需村委会或居委会或社区签署意见），到女方单位或户籍所在地乡（镇、街道）计生办免费领取《湖南省市级病残儿医学鉴定申请书》（以下简称《申请书》）。 2.申请人如实填写《申请书》后，到双方单位或村委会（居委会、社区）进行初审。单位或村委会（居委会、社区）在20个工作日内日完成初审，签署意见，加盖公章，报乡（镇、街道）计生办。 3.乡（镇、街道）计生办在20个工作日内完成审查，签署意见，加盖公章，上报县市区人口计生部门。 4.县市区人口计生部门组织技术小组进行资料审查、家系调查、社会调查和现场初筛，符合申请条件的发放符合病残儿医学鉴定申请条件通知书，并在《申请书》上签署意见，加盖公章，于鉴定日前30个工作日内上报市州人口计生部门。 5.市州人口计生部门每半年组织1次鉴定。对决定受理的，于鉴定前7天书面通知申请人户籍所在地县市区人口计生部门，由其组织申请人参加鉴定。鉴定后30个工作日内将鉴定结论书面通知县市区人口计生部门，由其在申请人单位或村委会（居委会、社区）公示10天，公示无异议的，在7个工作日内日送达申请人。 6.申请人凭市级鉴定结论书和鉴定结论告知书到户籍所在地县市区人口计生部门办理再生育许可的相关手续。 四、其他事项 1.本鉴定申请书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得随意涂改或抽取其中表格。 2.本鉴定申请书原件由市州人口计生部门归档长期保存，原则上不外借。 患儿 基本 情况 姓名 曾用名 性别 出生年月日 年 月 日 父亲姓名 年龄 联系 电话 患儿与父母亲 近期2寸合影 彩色免冠照片 （县级卫生和计划生育行政部门加盖公章） 身份证号码 工作单位 职务 家庭住址 职业 母亲姓名 年龄 联系 电话 身份证号码 工作单位 职务 家庭住址 职业 鉴定 申请 我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在 医院初步诊断为 。 特申请病残儿医学鉴定。 申请人签名： 年 月 日 申请 人提 供材 料 1.申请报告（ ） 2.户口薄（ ） 3.身份证（ ） 4.结婚证（ ） 5.照片（ ） 6.有关病历资料（ ） 7.省、市州卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（ ） 市级 人口 计生 行政 部门 科技 科审 核意 见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 市级 人口 计生 行政 部门 审核 意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日