行政审批事项名称及性质医疗机构许可（行政许可）.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地　　址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 提交文件目录： 申请单位： （章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 　 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 　 申请日期 　年 月 日 批准文件 字（ ）　第 　号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2服务对象 填写要求同4。 6．附表2－2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表2－3在科室设置情况表的 内用划“(” 方式填报。 8．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2－5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2－2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 关 系 （7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 姓名 性别 男 女 主 姓名 性别 男 女 定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业 表 责 人 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注 附表2－3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健