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职业健康检查机构资质续展/增项申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位： （公章）? 法定代表人：? 填表日期： ? ? ? ? ? 丹东市卫生局制 ?填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请续展/增项职业健康检查资质的机构填写后报市级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。 5、呈报申请表时，须一并提交申请表中要求的材料。  ?单位名称 ? 单位性质 ? 地 址 ? 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 ? 传 真 ? 批准证书号 ?? 有效期 ?年 月 至 年 月 ? 申请续展 或增项的 职业健康 检查项目 □ 1、接触粉尘作业 □ 2、接触有毒作业 □ 3、接触有害作业 □ 4、接触放射性物质作业 具体项目内容另页标明 应提交资料 □ 1.申请机构出具的申请职业健康检查资质续展的公函 □ 2.《职业健康检查机构批准证书》复印件 □ 3.《医疗机构执业许可证》复印件 □ 4.《事业单位法人证书》等法人资格证明文件 □ 5. 职业健康检查总结报告 □ 6. 现有相关专业技术人员名单 □ 7. 现有相关仪器设备清单 □ 8. 其他需要说明的情况 申请单位法定代表人： （签字） ? 年 月 日 申请单位： （公章） ? 年 月 日  职业健康检查主要技术人员情况表 序 号 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 部门/科室 从事专业 执业范围 工作年限 备注 备注：按内科、神经科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、外科、心电图、肺功能、B超、脑电图、肌电图、临检、生化、免疫、毒物、细菌、细胞生物专业人员顺序填写，每名医师工作经历档案、执业证书、职称证书复印件依次附后。 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 1 血细胞计数仪 2 尿液分析仪 3 生化分析仪 4 染色体分析仪（放射体检） 5 酶标仪 6 洗板机（酶标仪配套） 7 原子吸收分光光度计 8 气相色谱仪 9 分光光度计 10 冰箱（常温、低温） 11 温箱 12 烘箱 13 显微镜 14 离心机 15 水浴箱 16 高压蒸汽灭菌器 17 洁净工作台 18 放免仪* 19 离子选择电极* 20 电泳仪* 21 高压液相色仪 22 心电图机 23 B超机 24 X光机 25 肺功能仪 26 电测听 27 裂腺灯 28 眼底镜 29 脑电图仪 30 肌电图仪 备注： 1、按本表次序逐一填写，不具备的仪器设备填“无”。 2、需定期计量检定的仪器、设备计量检定合格证书复印件依次附后。