恶性肿瘤门诊治疗政策须知.doc

恶性肿瘤门诊治疗政策须知 2012年1月1日起，南京市城镇职工医保恶性肿瘤门诊治疗补助政策进行了调整。新政实施后，恶性肿瘤门诊人均个人负担由14%降至10%左右，限额补助标准最高提高到15万元。其中，针对恶性肿瘤门诊治疗，取消了参保人员放化疗六个月的时间限制。肿瘤患者在门诊进行放化疗，终身享受放化疗待遇，基金支付限额为15万元/年。同时，将个人负担重的门诊针对性药物治疗病种纳入门特专项治疗管理，对符合基本医疗保险支付范围的针对性药品费用给予补助，基金支付限额10万元/年。 例如，52岁退休人员张某是乳腺癌患者，乳腺癌根治术后第二年，为防止复发，需要进行内分泌针对性药物治疗。一年光针对性药物治疗费用约3万元，其他门诊辅助检查和治疗费用约1万元，共计4万元。按照原来的政策，各项费用政策范围内最高报销额度1万元，其余3万元由个人承担，新政实施后，在政策范围内，针对性药物95%由基金支付，辅助治疗费用93%由基金支付，个人负担比例由原来的75%降至10%左右，即4000元左右。 一、 职工医保恶性肿瘤门诊待遇 1、恶性肿瘤门诊治疗分为“门诊专项治疗”和“门诊辅助治疗”两项。“门诊专项治疗”是指“门诊放疗和日间化疗”及“门诊针对性药物治疗”。门诊专项治疗必须在指定医院就诊，方可享受“门诊专项治疗”待遇。 2、无需采取“门诊专项治疗”的患者，在本人“门特”选定的三家定点医院就诊或定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。 3、采取“门诊针对性治疗”的患者在指定医院门诊使用针对性药品，享受“门诊针对性治疗”的待遇，其他享受“门诊辅助治疗”待遇。 4、有自付比例的药品和诊疗项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门则怀念治疗待遇的个人分担比例支付。 5、职工医保恶性肿瘤门诊治疗待遇表： 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 就诊范围 确诊后时间 医保基金最高支付限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 专项治疗 放疗和日 间化疗 指定医院（一家） 每年 15万元 8% 5% 4% 无 针对性药 物治疗 指定医院（一家） 每年 10万 8% 5% 4% 无 辅助治疗 定点医院（三家） 定点药店（一家） 当年及第1-3年 每年2万元 10% 7% 5% 无 第4-5年 每年1万元 10% 7% 5% 无 第6年及以后 每年4千元 10% 7% 5% 无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 二、就诊须知 （一）分类就诊 1、门诊专项治疗：有“门诊放疗和日间化疗”及“门诊针对性药物治疗”两种方式。 （1）门诊放疗和日间化疗：经三级指定医院专科医生评估，需在门诊做放疗或日间化疗（静脉或介入化疗）的患者，须在本人定点的三家医院中选择一家有此项治疗资质的指定医院办理申请登记手续。 办理流程：患者持《市民卡》和《门诊特定项目人员专用病历》就诊→门诊病情评估→经治医生填表申请治疗方案→科室负责人复核治疗方案→医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→患者回指定科室接受治疗。在登记的治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。 （2）门诊针对性药物治疗：门诊针对性药物治疗是指乳腺癌和前列腺癌的内分泌治疗；肾癌和黑色素瘤的免疫治疗；口服化疗；膀胱关注；骨转移治疗和晚期镇痛治疗。经指定医院专科医生评估，需上述治疗的患者应在本人定点的三家医院中选择一家有此项治疗资质的指定医院办理申请登记手续。 办理流程：患者持《市民卡》和《门诊特定项目人员专用病历》就诊→门诊病情评估→经治医生填表申请治疗方案→科室负责人复核治疗方案→医院医保办审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）→患者回指定科室接受治疗。在登记的治疗期限内享受“门诊针对性药物治疗”待遇，其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。 2、门诊辅助治疗：是指除“门诊放疗和日间化疗”及“门诊针对性药物治疗”以外的辅助治疗。恶性肿瘤患者直接持《市民卡》和《门诊特定项目人员专用病历》在本人定点的三家医院就诊，或持定点医院的外配处方（加盖外配处方章）至本人定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。 （二）特别提醒： 1、恶性肿瘤患者在门诊采取“门诊辅助治疗”，可直接到三家定点医院就诊。只有采取“门诊专项治疗”的患者，须再次到指定医院办理申请登记手续。 2、采取“门诊专项治疗”的患者（指采取“门诊放疗和日间化疗”或“门诊针对性药物治疗”的），必须注意以下几点： （1）一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”自制的指定医院办理登记手续后，方可发生费用； （2）一定要在指定医院的肿瘤治