山东省青少年科创技新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书.docVIP

山东省青少年科技创新大赛 中学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。 申报者签名： 徐瑞 监护人签名： 2012年 2 月16 日 2012年 2 月 16 日 山东省青少年科技创新大赛组织委员会制  第二部分：参赛信息 项目名称： 新型油桶夹 申 报 者： 徐瑞 所在学校（全称）： 山东省临沂市沂州实验学校 辅导教师： 张帅 辅导机构（没有可不填）： 项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项 □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） √□ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医学与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（行为与社会科学） 项目所属类别：请在确认的类别上划“√” √□ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“√” √□ 初中项目 高中项目 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者 姓 名 徐瑞 性别 男 民族 汉 出生年月 1998.12.21 申报者 免冠照片 现学历类别 √□初中生 □高中生 年级 七 学校全名 沂州实验学校 学校电话 学校地址 金坛路71号 邮编 家庭住址 普村 家庭电话 家长姓名 陈为俊 与申报 者关系 母子 工作单位及其 职务(或职称) 无 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于 年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 3. 申报者了解创新大赛规则，并符合参加创新大赛的相关要求，同意参加创新大赛。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日;完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名___ ____申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明：项目简介中须包