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医院实施生育保险费用实时结算的实践和体会 　　【摘 要】生育保险具有维护生育女职工合法权益，保障女职工在生育期间得到经济补偿和医疗保健，均衡企业生育保险费用负担的特殊作用。做好生育保险医疗服务是三级甲等综合医院义不容辞的责任，尤其实施生育保险费用在医院实时结算更是惠民、便民的一大举措。 　　【关键词】生育保险；实时结算；医疗服务 　　【文章编号】1004-7484（2014）07-4067-02 　　女职工生育保险是整个社会保障制度的重要组成部分，是国家通过立法对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策，大力发展和完善女职工生育保险制度，不仅关系到广大育龄女职工的切身利益，而且也关系到改革的深化、经济与社会的协调和全面发展。做好生育保险医疗服务工作，是三级甲等综合医院义不容辞的责任。 　　2010年5月泰州市人力资源和社会保障局印发了《泰州市区生育保险费用结算实施办法》的通知。2011年底，我院克服种种困难，积极开展各项工作，反复酝酿讨论，最终成功实现了医院内生育保险费用实时结算 ，在实施前后及具体实践操作中有非常深刻的体会。 　　1 充分解读生育保险政策，取得相关部门支持和配合 　　1.1 生育保险的政策特点 　　泰州市规定生育保险用药目录和医疗服务的目录范围在现行城镇职工基本医疗保险目录范围的基础上，兼顾生育保险的特点确定，并根据实际情况适时调整。这表明，生育保险与基本医疗保险在政策上既有区别又有联系，区别在于二者是两项保险制度，有各自的保障对象和保障范围，生育保险和基本医疗保险在医疗费用的支付上要遵循各自的管理规定，基金使用是分开的，不能相互替代、交叉或混淆；联系在于两项保险有共同使用的三个目录，而且都是人力资源和社会保障局经办管理[1]。生育保险的费用结算以定额为主：产前检查医疗费用实行定额标准结算，低于定额标准的按实结算，达到或高于定额标准的按定额标准结算，高出部分费用由患者自行承担。分娩医疗费用按定额标准结算，统筹费用低于定额标准的，仍按定额标准结算给医院，这部分差额为医院的收入，统筹费用高于定额标准的，则由医院自行负担高出部分。而生育并发症费用则按实结算[2]。 　　1.2 生育保险费用不能在医院实时结算的缺陷 　　医院生育保险费用未与社保经办机构联网前，女职工因生育或生育疾病住院，出院时由个人向医疗机构全额支付所有费用，然后持发票、费用清单、出院小结等相关资料到所属社保经办机构报销。社保机构根据生育保险政策和患者所持资料审核，所剔除的与生育保险无关的费用由参保职工承担。这种报销流程不但繁琐，不能做到惠民、便民，而且还容易导致一些不合理现象的发生： 如社保机构和医院之间没有任何制约关系，一些职业道德欠缺的医生就会提供“过度服务”，如过度检查、过度治疗、过度用药，而“过度服务”中一些与生育医疗费无关的费用增加了患者的负担。另外生育保险费用不能在医院实时结算 ，还容易导致孕产妇和病人的流失，孕产妇和病人会优先选择去能够即时结报的医院就诊，影响了医院的效益和声誉。 　　1.3 领导重视和相关部门支持的重要性 　　实现生育保险费用在医院实时结算 ，密切了医院和社保经办机构的联系沟通，方便了参保人员，真正做到惠民、便民，同时能够提高参保人员对医院的满意度，从而提高就诊率，增加了医院的效益和声誉。而要达到以上目标必须取得领导的重视和相关部门的支持。有了领导的重视，才能给工作的具体实施提供保障，有了相关部门的支持，如妇产科、麻醉科、信息科、财务科等，才能真正实现生育保险费用在医院实时结算。 　　2 落实实施生育保险政策，实现生育保险费用实时结算 　　2.1 领导牵头，多部门合作 　　在医保分管院长的牵头下，医保办公室和妇产科、麻醉科、信息科、财务科等部门的负责人多次召开协调会，明确了各部门的职责，并规定了完成日期。妇产科重点做好科室人员的培训，明确生育保险的病种范围和各病种结算费用，做好生育服务及费用的报销管理工作。麻醉科协同妇产科共同做好剖宫产产妇的定额费用管理并制定了两个科室的考核机制，促使双方做到合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝不合理超支的发生。信息科在信息系统程序设计中通过对生育保险患者进行识别，确定临床科室申报类别与财务部门进行结算，保障生育保险患者在医院实时结算。财务科要做好各级财务人员的培训，尤其是门诊和住院处窗口人员，保证生育保险病人读卡的及时性和实时结算的准确性。 　　2.2 加强宣传培训，梳理优化流程 　　2.2.1 通过门诊、住院大厅电子滚动显示屏、《就医指南手册》及医院网站宣传生育保险政策，在门诊和住院大厅摆放了醒目的就医流程图、政策宣传架，让参保人员一目了然。对导医、一站式服务人员进行专题培训，要求其做到全面、准确回答病人提出的各种有关生育保险政