腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用.docVIP

腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用 　　【摘要】 目的：探讨在腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术中采用经肛内括约肌切除技术（ISR）联合外翻技术切除的临床效果及应用价值。方法：选择笔者所在治疗组2010年5月-2013年2月实施腹腔镜下ISR手术治疗超低位直肠癌56例，按手术方式分为两组，其中研究组32例联合外翻技术用直线切割吻合器切除病灶，据齿状线切除范围分为A、B、C三亚组，对照组24例腔镜下用腔镜型直线切割吻合器断病灶下缘；其后均配合管型消化道吻合器行超低位直肠癌保肛术+回肠造口患者的临床资料。术后1～2个月均行造口还纳术。结果：两大组均无死亡病例，对照组术后直肠吻合口漏1例，研究组无直肠吻合口漏；回肠造口还纳术后均无吻合口漏、直肠吻合口狭窄、出血病例；术后随访38个月，研究组无局部复发，对照组1例局部复发；两大组术后肝转移复发情况比较差异无统计学意义；两大组2个月后肛门功能，3年生存情况相近；造口还纳术后研究组A、B、C三亚组比较肛门功能，特别是控便功能，术后6、9、12个月，A组与B组比较差异无统计学意义（P0.05）；A组与C组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：腹腔镜下ISR技术联合外翻技术切除可于超低位直肠癌保肛+回肠造口术中应用，具有根治性好，操作简单、费用更低等优点，直视下切除能保证足够的下切缘并尽可能保留齿状线（特别病灶对侧），从而尽量保留肛门功能，特别是控便功能，值得推广应用。 　　【关键词】 腹腔镜； 经肛内括约肌切除术； 外翻技术； 超低位直肠癌保肛手术 　　中图分类号 R735.37 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）29-0045-03 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.29.023 　　为了根治肿瘤，对于病灶下缘距离肛缘5 cm以内或距离齿状线小于2 cm的超低位直肠癌，传统上多采用Miles手术，其永久性结肠造口及部分男性患者可能在术后丧失性功能等严重影响了术后患者的生活质量。为既避免永久造口，又确保肿瘤根治性，随着解剖学的进步，Schiessel等[1]于1994年提出的经肛内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）治疗齿状线附近的直肠癌取得较满意的效果。随着研究不断深入，如何在确保根治的同时，保留肛门对排便的控制能力是目前关注的主要焦点之一[2]。本文通过对比两种方法处理下切端，保留不同范围齿状线对肛门排便的影响，为临床合理选择提些依据。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年5月-2013年2月笔者所在治疗组实施腹腔镜下ISR手术治疗超低位直肠癌56例，术前均经电子肠镜检查并病理确诊为直肠癌；术前MRI检查了解病灶情况均无外括约肌受累并行临床分期均属C-T1-3N0-2M0；术前无行新辅助放化疗；术前检查肛门功能良好；不合并肠梗阻。 　　按手术方式分为两组，研究组32例。男20例，女12例；年龄41～75岁，平均为57.5岁。术前MR测量肿瘤下缘距齿线≤1 cm者4例，1～2 cm者28例；联合外翻技术后术中测量肿瘤下缘距齿线≤1 cm者4例，1～2 cm者12例，2～3 cm者16例。病变侵犯直肠周径≤1/4者21例，1/4～1/2者11例。病理类型：管状腺癌18例，乳头状腺癌13例；绒毛状腺瘤癌变1例。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例，Ⅳ期0例。分化程度：高分化17例，中分化15例，低分化0例。据齿状线切除范围分为三组：A组为完整保留齿状线者16例；B组为保留齿状线1/2～1者10例；C组为保留齿状线0.05）。 　　1.2 方法 　　全身麻醉，取改良的膀胱截石位，主术者站在右侧位置上操作。气腹压力12～14 mm Hg。5孔法；先脐环上作1 cm切口，10 mmTrocar建立观察孔，探查确定无肝脏、腹膜及大网膜等无镜下可视转移性结节。再12 mm主操作孔于右腹直肌外缘髂前上棘水平建立；3个5 mm辅助孔于右腹直肌外缘平脐水平、左中腹、左下腹建立。女性患者，可用大圆针从近耻骨联合处腹壁进、出针将子宫悬吊于腹壁。按照腹腔镜辅助下全系膜切除（LTME）的原则，均“骨骼化”肠系膜下动脉、静脉血管，根部切断并清扫血管根部周围脂肪和淋巴结。向下切断骶骨直肠韧带，辨清进入肛门外括约肌环和肠管壁（肛门内括约肌）间隙，继续分离至皮下。注意保护双侧输尿管和上腹下神经，保留盆腔自主植物神经；分离直肠前壁时注意保护膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或阴道后壁，将Denonvilliers筋膜一并切除，完整切除直肠系膜[3]。 　　研究组：研究组32例联合外翻技术用直线切割吻合器切除病灶，腔镜下病灶上10～15 cm断乙状结肠及相应系