腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石38例分析.docVIP

腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石38例分析 　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石的临床价值。方法：对本院2010年6月-2013年6月应用腹腔镜联合硬质胆道镜治疗38例胆总管结石病例资料进行回顾分析。手术方式采用腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开、硬质胆道镜取石、T管引流术。结果：37例手术成功，1例中转开腹（因胆囊坏疽，胆总管明显水肿）。术后2例出现胆漏，量小于100 ml，引流3～5 d自愈；1例出现术后小残石，经再次胆道镜取出，术后5～7 d带T管出院，3周后行T管造影，夹管1～2 d，无结石，拔除T管。结论：腹腔镜联合硬质胆道镜是治疗胆总管结石的安全有效的微创方法。 　　【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆囊结石； 胆总管结石 　　中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0114-02 　　随着腔镜技术的不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是最理想的手术方法[1]。国内学者在腹腔镜胆囊切除基础上联合纤维胆道镜治疗胆总管结石已经有成熟经验，但腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石病例鲜有报道。现将本院2010年6月-2013年6月应用腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆总管结石38例资料进行回顾性分析，取得快捷、经济、安全等效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　全组38例，男20例，女18例，年龄23～70岁，平均45岁。所有病例均无胆道手术史，均有不同程度的右上腹疼痛不适，伴有发热、畏寒及黄疸病史。术前均经B超、CT、MRCP等检查确诊，其中胆囊结石合并胆总管结石29例，单纯胆总管结石9例。胆总管直径12～28 mm，结石大小5～28 mm。 　　1.2 手术方法 　　常规4孔法建立气腹，保持腹压14 mm Hg。于脐部套管针置入腹腔镜探查，了解胆囊及肝门部情况。解剖胆囊管及胆囊动脉，上Hemolok夹或钛夹，切开胆囊浆肌层，剥除胆囊，暂不切除胆囊，便于牵引。解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管并用穿刺针穿刺确认胆总管，用切开刀于胆总管前壁切开一12～15 mm小切口。于温氏孔处放置一纱布，可滤过排出的小结石。置结石收集袋于肝面上，胆总管切口处结石可用取石钳直接取出放入收集袋。降腹压为5～6 mm Hg，拔除右锁骨中线肋下的Trocar，并于该戳孔用金属扩张子引导，于胆总管切口放入镜鞘，拔除扩张子，于镜鞘插入硬质胆道镜探查胆道，用三爪钳夹碎结石取出体外。如结石太大或太硬，可用等离子超声碎石系统击碎结石吸出或用三爪钳取出。结石取尽后，恢复腹压14 mm Hg。切断胆囊管及胆囊动脉，放入收集袋取出体外。于胆总管切口置入一T管，用3-0可吸收线缝合胆总管切口，于胆镜操作戳孔引出体外，注水无渗漏，仔细清理腹腔。于温氏孔放入胶管引流，于右腋前线戳孔引出。缝合腹部戳孔，术毕。 　　2 结果 　　37例手术成功，1例中转开腹（因胆囊坏疽，急性化脓性胆管炎，胆总管明显水肿）。2例术后第1天有胆汁自腹腔引流管流出，量小于100 ml，引流3～5 d自愈；1例出现术后小残石，1个月后经再次胆道镜取出，术后5～7 d带T管出院，3周后行T管造影，夹管1～2 d后拔除T管。 　　3 讨论 　　随着腹腔镜技术的不断成熟及器械的不断研发，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管切开探查、T管引流是肝胆外科、微创外科的一次飞跃，该方法创伤小，术后恢复快、住院时间短、取石彻底[2-3]。与开腹手术比较，有明显优势。 　　3.1 适应证与禁忌证 　　适应证：（1）具有腹腔镜胆囊切除术的指征；（2）胆囊结石继发胆（肝）总管结石；（3）原发性胆（肝）总管结石；（4）肝内Ⅰ级胆管结石。符合以上情况，特别是合并肝外胆管扩张者，为腹腔镜联合胆镜手术的最佳适应证。禁忌证：（1）具有腹腔镜胆囊切除禁忌证者；（2）合并严重胆囊炎胆囊周围黏膜，急性化脓性胆管炎者；（3）疑有恶变者；（4）肝外胆道不扩张者。对合并门脉高压症、凝血机制障碍、有胆道手术史患者应视为腹腔镜联合硬质胆道镜手术的相对禁忌证。 　　3.2 穿刺孔的选择 　　腹腔镜联合硬质胆道镜行胆囊切除、胆总管切开探查取石、T管引流术采用常规4孔法，其中右腋前线肋缘下及右锁骨中线肋缘下的戳孔要向下降低2 cm。因手术结束，腹压恢复正常后戳孔会上移，影响T管及腹腔管的放置及引流。右锁骨中线肋缘下戳孔置入10 mm Trocar，方便硬质胆道镜进入体内操作。 　　3.3 气腹压的选择 　　现在常用电子控制的二氧化碳气腹机建立和维持腹压，在腹腔镜操作时，腹压维持在14 mm Hg，有利于取得更大的手术空间和视野。在行硬质胆道镜操作时，需把腹压下降至5～6 mm Hg。理由：（1）缩短腹壁至胆总管间的距离，使得胆道