顽固性低钾越补越低缜密分析找出病因.docVIP

顽固性低钾越补越低缜密分析找出病因 　　很多基层医院的医生一遇到常规治疗效果不好的患者就很头痛，动不动就说，“这是疑难病我这解决不了，你到大医院看吧。”笔者觉得，产生这个问题的原因有两个：第一，没有见过，如果见过了就会有印象，而这种印象通过组织整理就会成为经验和财富；第二，没有按照诊疗常规去做事，没有学习、看书的习惯，其实在很多书（例如西医内科学）都能学习到很有条理的处理流程。下面的病例是笔者亲眼见到的由基层医生诊断明确的1例少见病，这让笔者对这位基层医生刮目相看。 　　一次例行查房，小戴是一个刚从省城某大医院内分泌科进修回来的工作在基层的女医生，病史是由住院医生徐医生汇报的。患者是一位60多岁的女性，因“反复乏力2年”就诊，主要的化验结果是低钾血症，曾经在其他医院住院治疗，期间给予氯化钾对症补钾，但效果不理想，出院后间断口服氯化钾缓释片，但现在依然四肢无力、血钾低。 　　笔者问：“甲状腺功能怎么样？” 　　徐医生：“正常。” 　　笔者问：“血气有没有做？” 　　徐医生说：“没有，我马上去做。” 　　其实，在大家的心里，这不过是一例简单的低钾血症患者。 　　从尿常规结果发现端倪 　　戴医生一边听着我们的对话，一边翻着病历，笔者看到她若有所思，就问：“小戴，你发现了什么问题？” 　　小戴说：“这个患者看来并不简单，你看她的尿常规。” 　　笔者看了看尿常规结果，说道：“这些指标好像都很好啊，没什么问题。” 　　小戴说：“不，好像没有白细胞、蛋白，但是pH值却有7.5，呈碱性尿。正常人尿液pH值一般在5.0～6.5之间，所以我认为患者的低钾血症是由于肾脏病变引起的。” 　　接着，她问患者：“你还有什么地方不舒服吗？” 　　患者说道：“唉！我就是没力气，还有就是感觉全身酸痛。” 　　小戴又问：“有没有眼干、口干的情况呢？” 　　患者说：“是的，经常口干，多喝水也没有什么用。” 　　这时，刚刚抽的血气分析结果回来了，一看血液pH值是7.3，而且碱剩余是一7mmol/L，阴离子间隙正常。 　　小戴这时胸有成竹地说：“我明白了，这个患者是肾小管酸中毒引起的低钾血症，而导致肾小管酸中毒的原因则是干燥综合征，我们要给患者检测一下血自身抗体。” 　　笔者被小戴的反应速度惊住了，说道：“戴医生，你好好给我们解释解释。” 　　小戴说：“低钾血症的诊断思路很重要，每次遇到这样的患者我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析。首先，我们将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分，这主要是依靠病史，本患者无特殊用药史也无相关疾病史，因此我基本判定为肾性失钾。其次，根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症，从本患者目前的血气看，是代酸相关低钾血症，可能的最常见原因是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。” 　　肾脏病与低钾血症 　　看着小戴一口气说了这么多，笔者不禁对她刮目相看，连忙说道：“小戴，还能再说说肾小管酸中毒的知识吗？” 　　小戴说：“肾小管酸中毒分为4类，最常见的是I型和Ⅱ型。I型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的pH值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，这个患者全身痛可能就是这个原因导致的。” 　　徐医生问：“那为什么我们给她补钾却不见好转呢？” 　　小戴说：“代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐，如果补氯化钾的话，氯离子增多的情况下碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒，这时候细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。因此这个时候我们要补充枸橼酸钾。不过我们这里是没有，要到省城大医院才有。” 3