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额颞区大面积颅骨缺损数字成型钛网修补术后并发对侧颅内血肿的诊治探讨 　　[摘要] 目的 探讨额颞区大面积颅骨缺损数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的发病机制及防治方法。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年1月6例颞肌下颅骨修补术后并发对侧急性颅内血肿患者的临床资料和手术方法。 结果 6例均颅骨缺损面积大头皮塌陷严重，术程进行了剥离颞肌、悬吊硬膜、皮瓣下负压引流等操作，术后继发的对侧急性颅内血肿均采用急诊开颅颞顶枕硬膜外血肿清除术后治愈。 结论 大面积颅骨缺损颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的诊治应从血肿形成机制分析，提高手术技巧及采取预防措施能够避免发生血肿；密切观察患者的神志瞳孔变化及肢体活动，动态复查颅脑CT，及时诊断并进行开颅血肿清除术效果良好。 　　[关键词] 颅骨缺损；数字成型钛网；颞肌下颅骨修补术；对侧血肿；额颞区 　　[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0004-05 　　大面积颅骨缺损是颅脑外伤、脑出血及大面积脑梗死术后常见的后遗症，严重影响患者的神经功能及对美学的要求。及时进行颅骨修补手术，对于改善患者的脑神经功能、提高患者生活质量有着十分积极的意义。数字成型钛网修补术后继发对侧颅内血肿是一种严重的并发症，相关报道极少，其往往在术后较短时间内发生，临床表现较为隐匿，但发展迅猛，可直接危及患者生命。本研究回顾我院2010年1月～2014年1月196例大面积颅骨缺损数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后6例继发对侧颅内血肿的临床资料进行分析，探讨其产生的机制和早期预防治疗的有效手段。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者6例，男5例，女1例；年龄45～76岁，平均53.2岁；行额颞顶部去骨瓣减压术原因：大脑中动脉复杂动脉瘤并破裂出血脑疝形成2例，颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤介入栓塞破裂1例，大脑中动脉梗死并脑肿胀2例，重型颅脑损伤1例。颅骨缺损面积最小为10 cm×12 cm，最大为13 cm×16 cm。 　　1.2临床表现 　　颅骨缺损时间3～10个月，平均6个月。6例均出现“头皮塌陷综合征”[1]并伴有不同程度的脑软化或脑萎缩。修补术前 GCS 评分：13分1例、8～12分3例，8分2例，平均9.5分。意识清醒患者均有出现头痛头晕、记忆力减退、易激惹、不同程度偏瘫、行走障碍等颅骨缺损综合征[2]，追问病史，首次手术均未使用人工脑膜做扩大硬膜修补。 　　1.3颅骨修补材料与方法 　　6例均应用数字成型钛网[3]，采用保留薄层颞肌于硬脑膜上[4]的方法进行额颞顶部颞肌下颅骨修补术。术中均行帽状腱膜及颞浅筋膜下间隙分离皮瓣，从耳上颞后方颞深筋膜下、沿骨窗后下缘、顺肌纤维走向向前推进分离颞肌，显露骨窗的前、后、上缘及颞窝深部的下缘，充分暴露骨窗边缘约1 cm；保留与硬脑膜粘连的薄层颞肌以避免刺破硬脑膜；如发现硬脑膜刺破无论大小均及时用脑膜针线缝合防止脑脊液漏。将数字成型钛网安置在缺损处，轻轻旋转钛网，使钛网与骨窗骨性标志吻合，尤其是额结节眶上缘及颞窝处骨缘达到精确吻合，对角自攻钛钉固定钛网边缘，并在缺损中心将硬膜悬吊于钛网上 2～3 处。术区彻底止血，双氧水冲洗，行颞肌重建，皮瓣下放置引流管后负压引流，用可吸收线缝合头皮各层，加压包扎。常规抗炎，预防感染，术后72 h拔除引流管，术后7～8 d后拆线。 　　1.4 CT检查方法 　　采用SIMENS SOMATOM Definition双源64排CT机容积扫描，扫描参数： 电压120 kV，电流252 mA，扫描速度360°/0.5 s，螺距0.9：1，层厚5.0 mm，采集方式8层/360°，扫描时间8～13 s，标准程序重组，重组间隔1.0 mm。患者送至CT室，仰卧位，确定头颅扫描范围。血肿量根据多田公式计算，硬膜下血肿可根据血肿厚度（颅骨内板下与脑表面距离）及中线位移情况[5]，动态观察。 　　1.5术后观察及治疗方法 　　手术结束立即观察患者双侧瞳孔变化，麻醉拔出气管插管后立即观察患者神志反应、肢体活动及负压引流情况，如发现异常立即复查头颅CT；常规修补术后24 h复查头颅CT以明确有无颅内出血，如果发现有颅内出血，根据临床状况，动态CT监测至术后2周。 　　1例左侧大脑中动脉M1段动脉瘤（封三图1A）破裂夹闭术后3个月、额颞顶部大面积颅骨缺损（封三图1B）患者，术前清醒，数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后3 h神志转昏睡，皮瓣下负压引流约150 mL呈血水样，予急查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大硬膜外血肿（封三图1C），血肿量约60 mL，予急诊右侧颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术，术后神志转清醒；但术后16 h患者神志昏迷，四肢呈去大脑