灾区症状监测及传染病报告表-中国疾病预防控制中心.doc

表1灾区传染病（症状）登记表(登记用表) 　　 　县　 　 乡　 　 　灾民安置点(或村、街道)　2008年　　月　　日 如果您在诊疗或巡诊过程中发现有新发生的下列症状的病人，请填写下表，并按日汇总报告当地疾病预防控制中心。如发现疑似鼠疫、霍乱、炭疽，疑似传染病相关死亡，或传染病暴发，请立即以手机文字短信通讯方式进行报告。 症状编号：1.发热伴呼吸道症状 2.发热伴出疹 3.腹泻（水样便） 4.腹泻（血便） 5.急性黄疸 6.脑炎或脑膜炎　7.其他发热性疾病 8.食物中毒 如能够做出某种传染病的临床诊断，请在临床诊断栏写明病名 序号 姓　名 年龄 症状（填写编号） 临床诊断 注：该表供灾区野战医院、灾民安置点或受灾村（街道）医疗站（队/点）、巡回医疗队和尚未恢复网络直报的医疗机构登记上报疑似传染病使用，如确诊法定或按法定管理的传染病，请按表3“灾区传染病简易报告卡（登记用表）”填报。  表2灾区传染病（症状）监测按日汇总报表(录入上报) 　　 　县　 　　乡　　　 　灾民安置点(村)　2008年　 　月　 　日 编号 症状名称 人数 其中小于5岁儿童数 1 发热伴呼吸道症状症状 2 发热伴出疹 3 腹泻（水样便） 4 腹泻（血便） 5 急性黄疸 6 脑炎或脑膜炎 7 其他发热性疾病 8 食物中毒 注：该表供灾区野战医院、灾民安置点医疗站（队/点）、巡回医疗队和尚未恢复网络直报的医疗机构每日汇总和上报疑似传染病疫情时使用。  表3灾区传染病简易报告卡（登记用表） 报告单位编号： 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 性别*：1男 2女 出生日期*： 年 月 日 病人属于*：1本县区 2本市其他县区 3本省其它地市 4外省 5港澳台 6外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 灾民安置点(村) 患者职业*： 1幼托儿童、2散居儿童、3学生（大中小学）、4教师、5保育员及保姆、6餐饮食品业、7商业服务、8医务人员、 9工人、10民工、11农民、12牧民、13渔（船）民、14干部职员、15离退人员、16家务及待业、17其他（ ）、18不详 病例分类*：1疑似病例、2临床诊断病例、3实验室确诊病例、4病原携带者 发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 疾病编码*： 0100鼠疫、0200霍乱、2700传染性非典型肺炎、0600艾滋病、病毒性肝炎（0301甲型、0302乙型、0305未分型）、0900脊髓灰质炎、9900人感染高致病性禽流感、1000麻疹、1500流行性出血热、1600狂犬病、2100流行性乙型脑炎、2400登革热、1903炭疽、痢疾（0401细菌性、0402阿米巴性）肺结核（2601涂阳、2602仅培阳、2603菌阴、2604未痰检）、伤寒（0501伤寒、0502副伤寒）梅毒（0801Ⅰ期、0802Ⅱ期、0803Ⅲ期、0804胎传、0805隐性） 联系电话： 报告医生： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 注：报告卡带“*”部份为必填项目。 设备交接单 姓名 工作单位 所属责任报告单位 (所属医疗机构或医疗队名称) 经纬度坐标 个人手 机号码 疫情报告 手机号码 签名