要支援妊妇地域支援依頼连络票（医疗机関记载用）.doc

様式第2号（第3条関係） 　保健指導連絡票　（未熟児?医療的ケアの必要な児?その他の児）　　　　　　　　 記載年月日 　　　　年　　月　　日 医療機関名 　主 治 医 主担当看護師 連絡先（内線） 　　　　　 　（　　　　　） （A）　　　　　　　注）※１、2については、「医療的ケアの必要な児」のみについて記入すること。 保健指導連絡を必要と判断した理由 未熟児?医療的ケアの必要な児?その他の児（具体的に：　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　（男?女） 生年月日 　　　年　　月　　日 出生順位 第　　　　　子 父 　　 　　　　　　（　　　歳） 職業 　　　　　　　　　　　　（　　　歳） 職業 住　所 TEL（　　　　　　　　　）　　　＊該当に〇 携帯（　　　　　　　　　）父?母?その他（　　） 里帰り先 住所：　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　様方）　TEL（　　　　　　　　） 予定期間： 家族構成 育児 支援者の 有無 有（　　　　　　　　　） 無 妊娠?出産経過 妊娠中の異常の有無：　無?有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 出産時の異常の有無：　無?有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 出生状況 在胎週数：　　週　　日　　 出生体重：　　　　ｇ（Apgar　　/　　）