手术后环杓脱位幻灯片.pptxVIP

病例讨论：手术后环杓关节脱位一例 病 例 F/55，右侧耻骨骨肉肿瘤，在全身麻醉下行右侧半骨盆置换术 ASA 2级，术中做动、静脉监测，术中出血约3000ml 麻醉插管：普通喉镜直视插管，Cormack分级1级，7.5#，22cm，未用管芯，一次成功 手术时间11个小时，手术后在ICU共带管5天 手术体位：左侧卧位 术后第5天拔管，发现拔管后不能发声，饮水呛咳，进食困难 术后第8天行纤维喉镜检查，疑似环杓关节脱位 术后第9天行CT检查，确诊环杓关节脱位 术后第10天局麻下行环杓关节复位术，未成功 术后第24天全麻下行环杓关节复位术，成功复位，术后逐渐恢复饮食，逐渐发声 问 题 一 手术后常见的病人声音嘶哑或不能发声的原因有哪些？ 非声门运动障碍型：1、声带肿胀 2、声门上血肿 声门运动障碍型： 1、神经性声门运动障碍: 　　 a、喉返神经麻痹 b、喉上神经瘫痪 2、喉肌性声门运动障碍 3、关节性声门运动障碍： a、环杓关节炎 b、环杓关节脱位 4、功能性声门运动障碍 问 题 二 环杓关节脱位的确诊方法有那些？ 喉镜检查（间接喉镜、纤维喉镜、动态喉镜）——目测 CT检查 环杓肌肌电图检查 声门的开闭与声带运动 正常声带开闭 一侧声带固定 环杓关节脱位与声带麻痹鉴别诊断 肌电是鉴别二者最为可靠的方法 高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称 喉镜下观察声带有无振动也可区别： 环杓关节脱位：声带振动存在 双侧声突高低不一 健侧声带内收时患侧杓 部无振动 问 题 三 环杓关节脱位的原因？脱位的类型？ 原因：环杓关节暴力损伤 类型：前脱位、后脱位、垂直脱位 环杓关节的正常结构 上面观 背面观 前面观 侧面观 环杓关节脱位的类型　 前脱位 左侧前脱位 右侧前脱位 -----Y. NIWA, A. NAKAE et. alArytenoid dislocation after cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1397–1400 环杓关节前脱位图示 前脱位与插管损伤 (1)喉镜显露声门时, 张力过大，左侧脱位多见 (2)颈部过度后伸,导致气管及其周围组织弹性下降 (3)管芯（包括shikani）、喉罩、McCoy喉镜、双腔管、TEE的使用 ----- Y. NIWA, A. NAKAE et. alArytenoid dislocation after cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1397–1400 环杓关节后脱位 右侧声带松弛、固定，右侧披裂可活动，左侧劈裂活动良好，双侧披裂形态不对称 环杓关节后脱位示意图 后脱位与带管损伤拔管损伤 (1)拔管时：直接损伤、气囊未完全 放气 (2)导管套囊位置过低（声带下缘6~10mm），喉返神经麻痹，喉肌张力低 (3)气管插管合并胃管同时存在，导致杓状软骨后部溃疡 (4) 体位的变换，带管时间较长，呛咳 (5)吸痰损伤 ----- Neil S Tolley et al. Dislocated arytenoid: an intubationinduced Injury Annals of the Royal College of Surgeons of England (1990) vol. 72, 353-356 问题四 环杓关节脱位的发生率？如何预防？ 气管插管所致环杓关节脱位发生率约0.023%至 6.2% 环杓关节脱位的易感因素 全身性疾病 慢性肾功能衰竭(糖尿病所致的肾功能衰竭) 溃疡性结肠炎 喉软化 肢端肥大症 长期服用糖皮质激素病人 因环杓关节变性及其韧带张力变弱而易发生环杓关节脱位 如何预防环杓关节脱位？ (1)识别易感人群：如长期服用糖皮质激素者 (2)适度显露声门,避免过度上提喉镜 (3)避免插管时气管导管直接损伤声带及环杓关节 (4)带管时避免剧烈呛咳 (5)拔管时注意气管导管套囊放气要充分 (6)避免TEE、吸痰管等造成损伤 问 题 五 最主要的早期治疗方法为环杓关节拔动复位 一般认为一个月内复位效果较好，Sataloff等报道在伤后一年复位仍有良效，但一般超过2~3个月后复位效果不佳 无论伤后时间长短，均可辅以类固醇激素口服 开放复位如杓状软骨内收或旋转,甚至杓状软骨切除术 声带康复锻炼治疗