医疗失效模式与效应分析在静脉用药安全管理中的应用.pdfVIP

2013年3月 护 理 管 理 杂 志 Mar．2Ol3 · 216 · 第 13卷3期 JournalofNursingAdministration Vo1．13No．3 · 安全管理 · 医疗失效模式与效应分析在静脉用药安全管理中的应用 丁 力 ，蒋银芬 ，张 妍 ，谭丽萍。 【摘要】目的 优化静脉用药流程，促进用药安全。方法 运用医疗失效模式与效应分析，对静脉用药流程进行危害分析，找出失效模式及潜在 原因，针对需优先解决的问题进行改进。结果 静脉用药不良事件发生率降低(P0．01)。结论 通过医疗失效模式与效应分析，规范药品转运交 接制度并应用屏障技术，优化了静脉用药的流程，可以降低不良事件发生率。 【关键词】医疗失效模式与效应分析；静脉用药；安全管理 中图分类号：C931．2 文献标识码：B 文章编号：1671—315X(2013)03—0216—03 Appflcationofhealthcarefailuremodeandeffectanalysisinsafetymanagementofintravenousmedication／DING Lf。JIANG Yin—fen ， ZHANGYanz，TANLi—pingZ／／JournalofNursingAdministration，一2013，13(3)：216． 1．NeurosurgeryIntensiveCareUnit；2．NursingDepartment，SceondAffiliatedHospitalof Soochow University，Suzhou215004，China 【Abstract】Objective Tooptimizetheprocedureofinrtavenousmedicationandimprovemedicationsafety．Methods Theriskfactorsintheprocessofin- travenousmedicationadministrationwereanalyzedbyhtehealthcarefailuremodeandeffectanalysis(HFMEA)，thepotentialfailuremodelnaditsundedying reaSONSwere f0undout．Besides，improvementmeasureswerecarriedoutaimingatpriorityproblems．Result Withtheapplicationof HFMEA 。theadverseevents ofintravenousmedicationwasdecreasedsignificantly(P0．01)．Conclusion TheuseofHFMEAcanstandardizehteprocessofdrugtransfernadhandover optimizetheprocedure of intravenousmedicationanddecreasetherateof adverseevents． 【Keywords】healthcarefailuremodenadeffectanalysis；intravenousmedication；safetymanagement 目前，用药安全已成为世界各国患者安全研究中的热点问 析，并讨论持续改进方案。 题 J。有研究表明，在发生的药物不 良事件 中，注射药物在开 1．2 绘制流程图 药、配药、给药环节中发生错误的概率明显高于其他方式的用 静脉用药的使用流程共有5个主流程、18个子流程。见 药 I2。美国医院药师学会研究得出，发生用药失误的环节涉 图1(主流程以阿拉伯数字编码，子流程以阿拉伯数字加大写英 及药物使用的全程，并且在 12类用药失误中，与护理相关的错 文字母编码)。 误类型占8类 J。2007年，美国国家患者安全中心建议在所有 1．3 流程危害分析 临床医院采用针对静脉用药流程的风险评估以明确风险及形 项 目组成员通过讨论，列出每个子流程所有可能的失效模 成降低风险的行