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华中医学杂志2005年第29卷第 · 1 · · 述 评 · 应用循证医学指导临床检验实践 (430030武汉) 华中科技大学同济医学院附属同济医院 王 华 孙自镛 临床医学实践活动可归纳为一个寻找证据的差别与关系的过程，也就是说，临床工作者的诊疗活动，其 实质是在寻找各种诊疗指标的差异，以及疾病因果链上的关系。因此，从“良好意愿的医学”(well—meaning medicine)阶段发展到“以证据为基础的医学”(evidence—based medicine)，其实是现代医学发展的必然结果。 自1990年首次提出“循证医学”概念以来，循证医学在临床医学领域得到了长足的发展，并派生出许多分支 学科，如循证检验医学(evidence-based laboratory medicine，EBI M)。循证医学的兴起为临床检验医学提 供了一种新的方法学，对临床检验医学的实践与发展必将产生深远的影响。 一 、 循证医学的概念与内涵 循证医学就其本意而言，指的是临床医师对病人的诊治决策应建立在科学证据的基础上。目前学术界 普遍接受的循证医学概念是沿用David L．Sackett等学者所倡导的定义：“慎重、准确和明智地应用当前所 能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完 美地结合制定出患者的治疗措施。”这个定义较好地体现了循证医学的实践模式，即高素质的临床医师与病 人结成了诊治联盟，不断寻求与更新知识、技能，运用最佳证据，为病人获取最佳的临床结果和生存质量。 循证医学为医学决策者提供正确使用医学文献解决病人问题的方法，其核心思想主要体现在：①随机对 照试验(randomized controlled trial，RCT)是20世纪医疗卫生领域中最重要的发展之一；②判定一种疗法 是否真正有效，应尽可能使用病人预后的终点指标；③证据应从最强(n of 1)到最弱予以分级；④临床医师应 进行系统评价(systematic review，SR)等相关训练；⑤循证医学实践者与证据用户的分开；⑥医疗决策要充 分尊重病人的价值取向与意愿；⑦循证医学要充分借助Cochrane协作网传播随机对照试验的系统评价。 二、循证医学的发展与演变 循证医学作为一门新兴的学科，在20余年间，如火如荼地发展到被众多的医学专家评誉为与2()世纪人 类基因组计划相媲美的程度，其发展与演变可用两个“效应”予以总结，即“波动效应”(wave theory)与“潮流 效应”(tide effect)。所谓波动效应，是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩大。对所作用物 产生相应的影响。推动这种效应的持续影响要得益于英国的Archie Cochrane和Iain Chalmers、美国的A卜 van Feinstein和加拿大的David L．Sackett、Gordon Guyatt等杰出学者。1979年，英国临床流行病学家 Archie Cochrane在其代表专著《疗效与效益：健康服务中的随机对照试验》一书中强调“应用随机对照试验 证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”明确地提出了医疗保健如何做到既有疗效又有效益 的问题。他呼吁“应根据特定病种／疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新 床 试验的出现不断更新，从而得出更为可靠的结论。”他的这一倡导，得到了医学界的积极响应。 上个世纪80年代初，加拿大David L．Sackett教授会同其同事Brian Haynes、Peter Tugwell等人在 《加拿大医学会杂志》撰写了系列文章，介绍与普及医学文献严格评价的原理，教授和指导了世界上几乎所有 循证医学运动的领导人。1992年，加拿大McMaster大学Gordon Guyatt博士以第一作者身份在JAMA杂 志上发表了Evidence-Based Medicine，A New Approach To Teaching the Practice of Medicine一文。作者 强调了循证医学与传统医学的重要区别，以及系统收集的证据，以病人终点结局作为判效指标的益处，并指 出解释医学文献对医师是一项重要技能，医师应注重规范化地学习有关证据的通则，以达到熟练解