健康诊査受诊结果通知票.doc

健康診査受診票?長崎県集合契約分 ※太枠のみご記入下さい。（健康診査の結果は保健指導や健康相談を実施する以外の目的で使用されることはありません。） ふ　り　が　な 氏　　　　名 生年月日 明?大?昭 年　　　月　　　日（　　　歳） 住　　　　所 （電話番号） 〒　　　　－　　　　 （　　　　　－　　　　　－　　　　　） 保険者名称 受診券整理番号 　〃　番号 被保険者証等記号番号 既往歴 高血圧　脳卒中　狭心症　心筋梗塞　心不全　虚血性心疾患　その他心臓病　不整脈 循環器の病気　脂質異常症　骨粗鬆症　うつ　腎臓病　糖尿病　貧血　肝臓病　胃?十二指腸潰瘍高 尿酸血症　低血圧　がん　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　) 薬　歴 血圧　インスリン　血糖　コレステロール その他(　　　　　　　　　　　　　　　　) 喫煙歴 (　　　　　)本/日 (　　　　　)年間吸っている 自　覚 症　状 胸部圧迫感　心悸亢進?動悸　息切れ　不眠　肩こり　腰痛　手足のしびれ感　目眩　立眩み　頭痛 耳鳴り　調子が悪い　腹が張る　下痢　便秘　下痢と便秘　痔の傾向　その他(　　　　　　　　) 他覚症状 眼瞼結膜蒼白　浮腫(眼瞼)　肝臓肥大　浮腫(下腿)　心音不純　不整脈あり　その他( 　　　　　) 項　　　　　　　目 検査結果 基　　本　　項　　目 身体測定 身長　　　　　　　(cm) 体重　　　　　　　(kg) 腹囲　　　　　　　(cm) ＢＭＩ 血　　圧 収縮期血圧　 　（mmHg） 拡張期血圧　 　（mmHg） 血中脂質検査 中性脂肪　　 　(mg/dl) HDL-コレステロール (mg/dl) LDL-コレステロール (mg/dl) 肝機能検 ＧＯＴ　　　　 (IU/l) ＧＰＴ　　　　 (IU/l) γ‐ＧＴＰ　　 (IU/l) 血糖検査 (いずれかのみ実施) 血糖　　　　　(mg/dl) 食後 　 　時間 ＨｂＡ１ｃ　　　 (％) 尿検査 尿　　糖 尿 蛋 白 ■貧血検査?心電図検査?眼底検査は医師の判断により実施 詳 細 項 目 貧血検査 赤血球数 (万/mm3) 血色素量　(mg/dl) ヘマトクリット値 (%) 心電図検査 所 見 眼底検査 所 見 メタボリックシンドローム判定 基準該当　　　予備群該当　　　非該当　　　判定不能 医師の判断 (詳細項目実施について) 及び総合診断 実施日 平成　　　年　　　月　　　日 健診機関番号 ４ ２ １ 健診機関名 〒 　　　　　　　　　　　　（　　 　－　 　　－　　　　） 医 師 氏 名 所在地 （電話番号） 健康診査質問票?長崎県集合契約分 氏　名 （すべてご記入下さい） 質　問　項　目 回　　答 1-3 現在、ａからｃの薬の使用の有無 1 ａ．血圧を下げる薬 を服用していますか。 ①はい　　　　②いいえ 2 ｂ．インスリン注射又は血糖を下げる薬を服用していますか。 ①はい　　　　②いいえ 3 ｃ．コレステロールを下げる薬を服用していますか。 ①はい　　　　②いいえ 4 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 ①はい　　　　②いいえ 5 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 ①はい　　　　②いいえ 6 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか。 ①はい　　　　②いいえ 7 医師から、貧血といわれたことがありますか。 ①はい　　　　②いいえ 8 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （※「現在、たばこを習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近１ヶ月間も吸っている者） ①はい　　　　②いいえ 9 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。 ①はい　　　　②いいえ 10 １回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、1年以上実施していますか。 ①はい　　　　②いいえ 11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。 ①はい　　　　②いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。 ①はい　　　　②いいえ 13 この１年間で体重の増減が±３㎏以上ありましたか。 ①はい　　　　②いいえ 14 人と比較して食べる速度が速いですか。