民间救急指导及び认定要纲.doc

様式第１号（第５条、第９条関係） 患者等搬送事業認定?更新申請書 年　　月　　日 （あて先）静岡市消防長 申請者 住所　　〒　　　― 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　） 　　　　　　　　　　□　認定 患者等搬送事業の　　　　　　について次のとおり申請します。 　　　　　　　　　　□　更新 患者等搬送事業の種別 □　患者等搬送事業　　　　□　患者等搬送事業（車椅子専用） 事　業　所　名 所　　在　　地 〒　　　― 電話　　（　　） 管理責任者?職氏名 国土交通省許可等 登　録　番　号 定 款 に 定 め る 事 　業 　内　 容 ※　受　付　欄 　備　　　　　　　　考 （注） 1 該当する□に、レ点を付けてください。 ２ 患者等搬送事業であることを証明する事業許可等の写しを添付してください。 ３ ２部提出してください。 　 ４ ※には記入しないでください。 様式第２号（第５条関係） 　　　患 者 等 搬 送 事 業 者 概 要 書 事　業　所　名 営　業　区　域 営　業　時　間 乗　務　員　数 総　数 昼間 夜間 制　　　　　服 色 形　式 年間営業実績件数 病院への通院?入院 老人ホーム?福祉施設等ヘの送迎 退　　　　　　院 旅　　　　　　行 転　　　　　　院 そ　　　の　　他 事業案内書等の有無 有?無 有の場合は案内書等を添付してください。 特定の病院との 契 約 の 有 無 有?無 有の場合は医療機関名及び契約内容を記入してください。 特定の行政機関との 契 約 の 有 無 有?無 有の場合は行政機関名及び契約内容を記入してください。 使 用 車 両 台 数 患者等搬送用 自動車 　　　　　 台 患者等搬送用 自動車 (車椅子専用) 台 ※ 自家用有償旅客運送事業者の場合は記載してください。 旅客の範囲 会員登録者数：　　　　　　　人 備　　　　　考 様式第３号（第５条関係） 乗　　　務　　　員　　　名　　　簿 番号 　　 　 生年月日（年齢?性別） 患 者 等 搬 送 乗 務 員 適 任 証 適任証の種別 適任証番号 交付年月日 交付機関名 　　 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 　　 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 　　 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 　　 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 　　 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） 年　月　日（　?　） □乗務員適任証 □乗務員適任証（車椅子専用） (注)　該当する□に、レ点を付けてください。 様式第４号（第５条関係） 患　者　等　搬　送　用　自　動　車　概　要　書 種 　 　　別 □寝台車　 　　□寝台?車椅子兼用車　　　□車椅子専用車 車両への収容 方法 □リフト　　　 □スロープ　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　） 車　種（形式） 塗　　色 車 両 番 号 定　　員 　　　　　　　　　　　 人 患 者 等 収 容 部 分 の 大 き さ 長　　さ ｃｍ 　　　幅 ｃｍ 高　　さ ｃｍ 換 気 装 置 有　?　無 冷房装置 　　　　有　?　無 暖 房 装 置 　　　有　?　無 通信装置種別 携帯電話?無線?ファクシミリ ストレッチャーの固定装置 有 ? 無 ストレッチャーの患者固定用ベルト 有 ? 無 車椅子の固定装置 有 ? 無 車椅子の患者固定用ベルト 有 ? 無 ストレッチャーの大きさ 長さ ｃｍ 幅 ｃｍ 高さ ｃｍ 消毒実施記録表の掲出位置 積