永平寺町景観条例（案）.doc

様式第1号（第3条関係） 景観計画区域内行為届出書 　　年　　月　　日 永平寺町長　　　　　殿 届出者　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　電話番号 代理人　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　電話番号 永平寺町景観条例施行規則第3条第1項の規定に基づき、永平寺町景観計画区域内における行為について、次の通り届け出ます。 届出の種類 □ 大規模建築物等　　□ 特定景観計画区域内　地域名（　　　　　　　　　） 行為の種類 □ 建築物 □ 新築　　 □ 増築　　　□ 改築　　□ 移転 □ 修繕　　 □ 模様替 □ 色彩の変更 □ 工作物 □ 開発行為 □ 土地の形質の変更 行為の場所 所在地 永平寺町 用途地域の種類 （　　　　 　　　　　　）地域 容積率 　　　　％ 建ぺい率 　　　　％ 行為の期間 着手予定日 完了予定日 工事期間 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 約　　　　日間 設計者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　） 工事施行者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　） 備考　１　該当する□にレを記入してください。 ２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。 ３　２面以降については、該当するものにご記入ください。 ４　※印欄は、記入しないでください。 ※届出受付日 年　　月　　日 ※届出番号 （景観形成行為届出書　第２面） 設　計　又　は　施　行　方　法 敷地面積 　　　　　　　　㎡ 建築物 建築物の用途 構造 最高高さ ｍ（塔屋を含む最高高さ　　　　　ｍ） 階数 地上　　　　階　　　　　　　　地下　　　　階 建築面積 届出部分 ㎡ 既存部分 ㎡ 合 計 ㎡ 延べ面積 届出部分 ㎡ 既存部分 ㎡ 合 計 ㎡ 屋外又は屋上に設置する建築設備の種類 屋根 仕 上 材 (色彩見本貼付欄) 色　　彩 ※ 外壁 仕 上 材 (色彩見本貼付欄) 色　　彩 ※ 仕 上 材 (色彩見本貼付欄) 色　　彩 ※ 工　作　物 工作物の種類 構造 規模（高さ、面積、延長等） 仕 上 材 (色彩見本貼付欄) 色　　彩 ※ ※ 屋外における土石、廃棄物及び再生資源のたい積 種類 高さ ｍ 面積 ㎡ 備考　１　該当する□にレを記入してください。 ２　仕上材欄には、表面仕上の材料をできるだけ詳しく記入してください。（例：日本瓦、波型スレート、小口タイル等） ３　※印欄は、マンセル値を記入してください。 ４　色彩見本は別途資料等の添付や、パース等の提出に代えることができます。 ５　最高高さは、原則として地上からの高さを記入してください。工作物を建築物の上部に設置しているときは屋根又は屋上からの高さ、工作物を建築物の側面に設置しているときは工作物そのものの高さも記入してください。 様式第3号（第5条関係） 景観計画区域における行為の完了報告書 　　　　年　　月　　日 永平寺町長　　　　　殿 報告者　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　電話番号 代理人　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　電話番号 　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可を受けた永平寺町景観計画区域内行為が完了したので、次のとおり報告します。 届出番号 届出日 年　　月　　日 変更届出番号 変更届出日 年　　月　　日 適合通知番号 適合通知日 年　　月　　日 行為の場所 行為着手年月日 年　　月　　日 行為完了年月日 年　　月　　日 添付書類 1　工事施工写真 2　工事完了写真 3　その他 ２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。 ※報告受付日 年　　月　　日 番号 　 様式第8号（第9条関係） 景観重要建造物現状変更許可申請書 　　　　年　　月　　日 永平寺町長　　　　　殿 申請者　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　電話番号 景観法第22条第1項の規定により、景観重要建造物の現状変更の許可の申請をします。 指定番号 指定の年月日 　　年　　　月　　　日 名称 所在地 永平寺町 所有者の氏名及び住所 行為の種類 完了予定日 工事期間 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 約　　　　日間 設計又は施行方法 様式第10号（