物品购入等入札参加资格审査申请书.doc

（物品納入等） 入札参加資格申請について（随時） ◆受付期間 ?平成25年４月１日（月）から平成27年２月13日（金）まで 　※　ただし、土?日?祝日を除く　　 　　※　ただし、郵送の場合は平成27年２月10日（火）必着 ?午前９時00分～午後４時30分 ◆有効期間 　平成25－26年度（名簿登載日から平成27年３月31日まで） ◆提出方法 　滑川市役所財政課に持参又は郵送（〒936-8601　富山県滑川市寺家町104） ◆提出書類等 　?提出書式　Ａ４縦ファイル綴り（ファイルの色は自由） 表紙?背表紙に会社名をわかりやすく記載する ?提出書類 （１） 物品納入等入札参加資格審査申請書（様式第１号） （２） 営業実態調書（様式第２号） （３） 使用印鑑届（様式第３号） （４） 財務諸表（直近２年間分）※決算書の写しでも可 （５） 登記事項証明書（法人）又は市長村長が発行する身分証明書（個人）※写し可 （６） 納税証明書（市町村税及び国税（所得税、法人税及び消費税等）に係るもの） ※別紙「納税証明書について」参照 ※写し可　又は電子納税証明書認証ＦＤでの提出も可 （７） 代理店?特約店証明書　※写し可　特になければ提出不要 　　（８） 委任状　※本社から営業所への委任がある場合のみ 様式第１号（第３条関係） 平成　　年　　月　　日 物品納入等入札参加資格審査申請書 滑川市長　上　田　昌　孝　あて 申 請 者 所　在　地 （〒　　　－ ） （フリガナ） 商号?名称 （フリガナ） 代表者職?氏名 　 連　絡　先 電　話： ＦＡＸ： 平成25－26年度において、滑川市で行われる物品納入等に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １　申請品目 ※例　２(大分類)－１(小分類)石油　 ２　委任（委任される場合は、委任状を添付） 所 在 地 （〒　　－ ） 事業所名 （フリガナ） 受任者職?氏名 連 絡 先 電　話： ＦＡＸ： 様式第２号（第３条関係） 営業実態調書 申請者 商号?名称　 代表者職?氏名 受任者 　事業所名 　職?氏名 払込資本金 　　　　　　 　千円 本市担当者名 生産金額 又は 販売金額 直前第２年分の決算 直前第１年分の決算 ２年間平均実績高 　年　月　日～　 年　月　日 　年　月　日～　　年　月　日 （Ａ＋Ｂ）／２ Ａ 千円 Ｂ 千円 千円 設立年月 　　年　　　月 現組織への変更 年　　　月 初回入札参加年度 年度 取引金融機関 従業員数 全　　体 うち委任先 技　　　術 　人 人 営　　　業 　人 人 そ　の　他 　人 人 計 　人 人 代理店?特約店 等仕入先 会社の特色 取引希望営業種目 分類番号 品　名 メーカー?仕入先 代理店?特約店等 契約の有無 ※例 ２－１ 石油 出光興産 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 代?特?その他 様式第３号（第３条関係） 使　用　印　鑑　届 法　人　使　用　印 代　表　者　使　用　印 上記の印鑑は、滑川市に提出する入札書、見積書、契約書、請求書、受領書等に 使用しますので届けます。 　　　平成　　年　　月　　日　 滑川市長　上　田　昌　孝　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は