课件-冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治.ppt

冠脉搭桥术后反复胸闷一例的双心诊治及心理动力学分析 李志梅 邯郸市第一医院心内科 主任医师 二级心理咨询师 病历简介 患者女性，66岁，主因发作性胸痛7月，加重1小时入院。 特点 ①老年女性，66岁。②慢性病程，急性发作。③7个月前出现急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脉造影术”提示“左主干伴多支病变”，3个月前至“阜外心血管病医院”行“冠脉搭桥术”及室壁瘤切除术。术后仍有间断胸闷发作，1小时前患者自觉胸闷症状再次发作，为求进一步诊治至我院急诊，急诊拟“胸闷待诊”收住入院。 ④既往“高血压”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“结肠息肉”手术（具体不详），“脑梗死”病史6年。对“青霉素、先锋”过敏。⑤查体:BP 130/70mmHg，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺腹阴性，双下肢无水肿。⑥辅助检查:入院心电图示：窦性心律，I、AVL、V5-6导联T波低平，浅倒置。肌钙蛋白-I(hsTnI)35.3 pg/mL 。 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁、后壁心肌梗死 冠脉旁路移植术后 心功能III级（NYHA分级） 2.高血压2级（极高危） 3.陈旧性脑梗死 4.慢性胃炎 辅助检查 心脏彩超： CABG+室壁瘤切除术后节段性室壁运动减弱二、三尖瓣少量反流左室舒张功能减低、收缩功能大致正常 心功能：EF＝51％。 胸片： 心脏术后胸部改变 冠心病，冠状动脉搭桥术后： 乳内动脉桥闭塞。 另一支静脉桥闭塞。 余冠状动脉狭窄情况详见上述。建议：结合临床必要时冠造检查。 心理查房 睡眠差，不敢睡，怕睡过去醒不来。 疲劳，乏力，休息不过来。 胸闷气短，吸氧无效。需要站到窗户口长吸气后方缓解。症状发作时，是感觉自己的心跳明显。 躯体化症状自评量表（sss）51分全部为阳性症状 头晕 头痛 3 入睡困难3 易疲劳乏力3 情绪不佳3 胸闷、气短3 易紧张不安担忧害怕3 多思多虑 消极想法3 记忆减退2 口干2 颈部不适2 易伤心哭泣2 手脚发麻2 视物模糊2 易激动烦躁3 强迫思维3 肢体易出汗颤抖3 经常担心自己生病3 喜长叹气2 咽部不适、喉咙阻塞感2 易尿频、尿急 心理会谈 以上的症状，为3个月。即CABG术后出现的。 入睡困难，不敢睡，害怕睡眠中死过去。 胸闷、气短吸氧效差，需要站到窗口、长吸气后方可缓解。 症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 术后担心自己的病，感觉自己会越来越重，自己处理不了，还得麻烦别人（老伴）。 得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑会加重病情。所以亲戚朋友都不敢去看望自己。所以高兴不高兴都自己压抑着。 症状发作时易烦躁。听到突然的声音易惊恐、害怕。 不断地告诫自己：不要认为病情不好，但仍控制不住自己的担忧。 胸口憋胀时叹口气感觉胸口松快一些。 性格及主要经历 自述：特能忍，有啥不顺心的事都能自己忍着。心里虽然不舒服，但一辈子也不会与别人吵架！ 特要强，一定要比别人好。但是老伴本事有限，就这样吧！ 农科院退休，搞技术。做事特别认真、讲原则。自己一定会按原则办事。别人不按原则办事，感觉不舒服，就不理他人，自己忍着。 主要经历 姊妹四个，行大，三个弟弟。最大的弟弟比自己小12岁。 其父亲48岁时去世。自己和母亲共同抚养三个弟弟。母亲性格弱，母亲主内，自己主外。 自己结婚较晚28岁结婚。老伴是退伍军人，不会动脑子，干体力活可以。 家里的大事小情都是自己来操办，老伴能力差，办不了（借钱、孩子结婚、自己做手术）。老伴办不了事，自己感觉心累！ 讨论分析 患者的症状是从做冠脉搭桥术之后开始出现的 冠脉搭桥术是一个相对大的手术。手术过程有一定的死亡率。 重大的手术往往对患者既是一个身体上的重创，也是一个心理上的重创。 这次事件的诱发了患者内在的不安全的心理动力。 急性焦虑发作与心绞痛 患者症状发作时紧张、发抖，药物都拿不起来。 是一次典型的急性焦虑发作的过程。 急性焦虑发作往往和心绞痛症状相混淆。 两者均为发作性，约10分钟左右达到高峰，持续约10-30分钟，个别会延续到1小时左右。 焦虑发作往往伴有紧张、惊恐、发抖哆嗦，坐卧不安等精神症状。 从既往病史窥探患者心理状态 既往“高血压”病史20年， 慢性胃炎病史20年， 4年前行“结肠息肉”手术（具体不详）， “脑梗死”病史6年。 从心身医学的范畴来讲高血压、慢性胃炎、结肠功能紊乱都是心身疾病 高血压往往提示存在长期的被压抑的愤怒 慢性胃炎往往提示患者有不能够消化的情绪但强行隐忍。 冠心病提示患者可能存在A性性格，要强、竞争、追求完美、时间紧迫感等 患者的性格特点：能忍但不能化解，必然会把愤怒的情绪淤积在心中，胃是容纳器官。 胃病是一种隐喻：我难以消化这些不良情绪 而这些不良情绪中必然有愤怒的成分，