第1号様式(第3条、第8条関係).docVIP

第１号様式（第３条、第８条関係） 年　　月　　日　 指定工事店指定?更新申請書 （宛先）座間市公営企業管理者 工事店番号 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 郵　便　番　号 フ　リ　ガ　ナ　　 住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ　　 商　号（名称）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ　　 氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　　? 電　　　　　話　　　　　（　　　）　　　　 次のとおり書類を添えて申請します。 申請区分 □　新規 □　更新 〔添付書類〕 □　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類(第３号様式) □　申請者の住民票記載事項証明書 □　経歴書（第２号様式） □　登記事項証明書及び定款の写し □　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（第４号様式） □　専属の責任技術者名簿（第５号様式） □　設備?器材所有調書（第６号様式） □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※１　工事店番号は、更新の場合のみ記入してください。 　２　各添付書類は、マイナンバーの記載がないものを提出してください。 第２号様式（第３条関係） 年　　月　　日　 経歴書 フリガナ 郵便番号 住所 フリガナ 氏名 生年月日 年　　月　　日 学校 学校名 学科名 在学期間（卒業?中退） 　年　箇月（卒業?中退） 　年　箇月（卒業?中退） 　年　箇月（卒業?中退） 　年　箇月（卒業?中退） 　年　箇月（卒業?中退） 職歴 勤務先名 勤務内容 在職期間 　年　月　日　～　年　月　日 　年　月　日　～　年　月　日 　年　月　日　～　年　月　日 　年　月　日　～　年　月　日 　年　月　日　～　年　月　日 主な工事経歴 発注者 工事者 工事場所 請負金額 着工年月日 完了年月日 第３号様式（第３条関係） 年　　月　　日　 （宛先）座間市公営企業管理者 誓　約　書 座間市の下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、下水道排水設備指定工事店の申請をするに当たり、座間市下水道排水設備指定工事店規程第２条第２項第１号から第５号までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 申請者 フ　リ　ガ　ナ 住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ 商　号（名称）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ 氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　　? 第４号様式（第３条関係） 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 郵便番号 住所 商号（名称） 氏名（代表者） 平面図 建物の延べ面積　　　　　　　㎡ 付近見取図 　　　　線　　　　駅下車　バス?徒歩　　分 ※１　営業所及び倉庫の写真は外部、内部の状態が分かるものを数枚添付してください。 　２　平面図は、間口、奥行きの寸法及び机の配置状況等を記入してください。 　３　付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れて分かりやすく記入してください。 （写真） 　 第５号様式（第３条関係） 年　　月　　日　 専属の責任技術者名簿 （宛先）座間市公営企業管理者 申請者 郵　便　番　号 フ　リ　ガ　ナ　　 住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ　　 商　号（名称）　　　　　　　　　　　　　 フ　リ　ガ　ナ　　 氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　　? 電　　　　　話　　　　　（　　　）　　　　 フリガナ 氏　　名 フリガナ 住　　所 登録番号 摘要 　 郵便番号 　 　 　 　 　 郵便番号 　 　 　 　 　 郵便番号 　 　 　 　 　 郵便番号 　 　 　 　 　 郵便番号 　 　 　 　 〔添付書類〕 ?責任技術者証の写し ?雇用関係を証する書類で次のいずれかのもの □　組合健康保険、全国健康保険協会管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証を除く。）の写し □　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収証の写し □　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し 第６号様式（第３条関係） 設備?器材所有調書 商号又は名称 　 所在 郵便番号 事務所 面積 延べ　　　　　　　㎡ 様態 事務所専用?店舗住宅?その他（