《系统整合临床医学-四川大学》风湿性心瓣膜病的外科治疗2.pptVIP

心脏跳动 窦性心律→ （5） 心脏瓣膜置换术后并发症 1. 出血 这也是所有体外循环手术后常见而重要的并发症，发生率1%~25%，约3%~7%需再开胸止血。但阴性开胸率为42%~88%（一例三次开胸未见活动性出血）。 体外循环后出血较一般外科手术后出血的原因复杂，这主要是因为体外循环对凝血机制的破坏和干扰所致。根据凝血系统异常与否分为①外科性出血；②非外科性出血。 外科性出血： 主要原因是外科手术止血不彻底。 非外科性出血：凝血功能异常导致的出血。常见原因有4个 ：①肝素反跳；②血小板数目减少和功能 异常；③凝血因子破坏；④纤溶亢进。 处理： 前者手术止血 ，后者纠正凝血功能失常。 2.低心排综合征（LCOS） 定义： 心脏指数（心输出量/体表面积，CI）2.5L/min/m2，并伴有 相应症状者。 病因： 　 术前因素：心脏基础差，如长期风心病心肌纤维收缩力降低， 合并冠心病未予以发现和处理者； 术中因素：心肌保护不好，缺氧、损伤冠状血管，心脏复苏处 理不当（心腔过胀，冠状动脉气栓，辅助时间不够 ），瓣膜机械故障如卡瓣，瓣周漏等。 术后因素：①血容量（前负荷）不足,这是最重要的原因；②心 包填塞；③ 心律紊乱：④严重代谢紊乱 LCOS诊断：包括下列三方面指标： 　　 ①血液动力学不稳定：BP80-90mmHg，CVP15- 17cmH2O ，肺动脉楔压（PAWP）20mmHg， CI2.5L/min/m2。 　　②交感神经兴奋表现：脉压小，外周血管收缩， 脉搏细速，四肢湿冷，周围性紫绀，皮肤花斑。 　　③组织灌注不足表现：尿量0.5ml/kg/h，代酸 ，中心与外周温差↑ 　 临床最重要的参考指标是尿量及肢端温度！ LCOS治疗 总的原则是急治标，缓治本，有条件时标本兼治。 一般治疗：①镇静——减少氧耗，可用吗啡、安定等，甚至肌松剂； ②机械通气——保证供氧，支持循环，并减轻肺水肿 ③纠正内环境紊乱：纠正酸中毒、补充电解质、利尿以减 轻心脏水负荷和心肌组织水肿； ④补足热量：鼻饲最常用。 病因治疗 ①补足血容量（前负荷）—低血容量为低心排首要原因， 包括控制出血及解除心包填塞等。 ②增强心缩力 ③血管活性药物（后负荷）。 （3）心律紊乱： 最危险的心律紊乱是室性心律失常和III°AVB 处理主要是维持内环境稳定和使用起搏器。 （4）瓣膜机械故障： 原因：手术技术问题，瓣膜质量问题，血栓形成 处理：手术 （5）心脏换瓣术后抗凝治疗并发症： 占所有换瓣术后远期并发症的75%。 生物瓣术后早期（3~6月）抗凝，机械瓣需终生抗凝治疗。 抗凝并发症的表现形式：出血、栓塞、血栓形成。 （6）人工瓣膜感染性心内膜炎： 感染性心内膜是瓣膜置换术后的一种严重并发症，发生率约1.14% ，早期（2月内）死亡率高达68%-87%，晚期36%-66%。 原因：医源性为主 病原菌：G+为主，其它有G+与霉菌 治疗：药物，手术 紫绀 杵状指 靴型心 (1) 历史 1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣（机械瓣）置换二尖瓣成功（长海医院于1965年完成国内首例二尖瓣置换术，患者术后27年死于结肠癌）。 4.二尖瓣置换术（Mitral Valve Replacement，MVR） * (2)疗效 心脏瓣膜置换术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-Ⅳ级心功的患者术后第1年恢复至Ⅰ-Ⅱ级者＞96%，病人生活质量、工作能力，以及预期寿命明显改善。 主动脉瓣机械瓣置换术后12年存活率可达97.6%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年