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泌尿系统疾病肾小球疾病 中山大学附属第一医院病理科 中山大学病理教研室 陈雁扬 肾小球肾炎Glomerulonephritis, GN 原发性GN：原发于肾脏的独立性疾病 继发性GN：继发于系统性疾病 系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 糖尿病肾病 …… 授课内容 肾小球的正常结构 GN的病因和发病机制 GN的常见病理类型 GN的病理变化和临床综合征 肾单位nephron 肾小球 肾小球的正常结构 肾小球固有细胞 resident glomerular cells 肾小球的正常结构 滤过膜的结构 滤过膜的结构 肾小球的正常结构透射电镜 正常肾小球－HE 正常肾小球－特殊染色 发病机制：抗原抗体反应 肾小球性抗原：GBM、足突、内皮细胞等 非肾小球性抗原： 病因和发病机制 非肾小球性抗原 （内源性/外源性） 免疫复合物在血循环中形成 可在肾小球的不同部位沉积 细胞免疫介导的损伤作用 某些肾炎肾小球损伤严重，但根本无免疫复合物或检出的复合物与病变程度不相称。 研究表明，在细胞介导的免疫反应中所形成的致敏Ｔ细胞可以引起肾小球损伤。 免疫复合物 无论是循环免疫复合物还是原位免疫复合物，本身并不直接损伤肾小球，而是通过一系列炎症介质释放与网络形成导致了肾小球的损伤。 免疫复合物是炎症细胞浸润、炎症介质网络形成以及免疫反应启动的重要条件。 肾小球肾炎病理类型 急性弥漫性增生性GN（毛细血管内增生性GN） 快速进行性（新月体性）GN 膜性GN（膜性肾病） 膜增生性GN 微小病变性GN 局灶性节段性肾小球硬化 系膜增生性GN IgA肾病 弥漫硬化性GN 肾小球肾炎分析要点 光镜下的组织学改变(HE+特殊染色) 电镜下的超微结构改变 免疫荧光 临床综合征 预后 急性弥漫性增生性GNacute diffuse proliferative glomerulonephritis（毛细血管内增生性GN 、链球菌感染后GN） 常见于儿童，男性多见 与病原体感染有关 （A组乙型溶血性链球菌/其它细菌/病毒） 前驱感染后1-3周无症状的间歇期 循环免疫复合物在肾小球中沉积造成损伤 毛细血管内增生性GN 毛细血管内增生性GN 毛细血管丛体积增大，球囊空间变小 两种细胞增生：内皮细胞和系膜细胞 肾小球内可见多量中性粒细胞浸润 毛细血管腔变窄，呈贫血状 毛细血管内增生性GN 临床特点：急性肾炎综合征 结局：一般预后较好，多数痊愈 少数迁延、进展 新月体（crescent） 由增生的壁层上皮细胞和渗出的巨噬细胞组成，附着于肾小球囊壁，在毛细血管球外侧形成新月形的结构。 原因：肾小球基底膜严重损伤，血液中纤维素渗出，刺激球囊壁层上皮增生。 CrGN I型（抗GBM抗体型）：约占10-20% 患者的血中存在抗肾小球GBM的抗体 1/3患者的抗GBM抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应，引起肺出血肾炎综合征，即Goodpasture综合征。 新月体性GN CrGN Ⅱ型（免疫复合物型)：占40-70% 由其它免疫复合物性肾炎发展而来 多见于红斑狼疮、过敏性紫癜等系统性疾病 CrGN Ⅲ型（寡免疫复合物型）：占20-40% 肾组织内无明显免疫复合物 部分病人血清ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性 见于显微镜下型多动脉炎、Wegener肉芽肿等疾病 临床特点: 快速进行性肾炎综合征（急进性肾炎综合征） 与急性肾炎综合征相似（血尿、高血压等） 进展十分迅速，很快出现少尿无尿型肾功能衰竭 结局： 预后很差（I型最差） 如不及时治疗，可于短期内进展至尿毒症 预后与新月体的数量、比例和新旧相关 肾病综合征 “三高一低” 大量蛋白尿 (≥3.5g/d) 高度水肿 高脂血症 低蛋白血症 (＜30g/L) 成人肾病综合征最常见的原因 多见于老年男性 无明显固有细胞的增生及炎症细胞浸润 慢性免疫复合物性肾炎： 自身抗体与位于脏层上皮细胞膜上的抗原反应 膜性肾病 膜性肾病 光镜：早期无明显改变 银染：基底膜外侧“钉突”形成 膜性肾病 膜性肾病 电镜 上皮下致密沉积物 基底膜物质形成钉突，逐渐包裹沉积物 基底膜明显增厚 上皮细胞足突融合 膜性肾病 预后 发展缓慢，病程较长 基底膜明显增厚致毛细血管腔狭窄时，可出现 血尿、高血压 约10-30％的病例治疗后症状可消退，预后好 约50％的病人在10年后发展为肾衰，预后不良 系膜细胞和基质高度增生并广泛