空心钉治疗股骨颈骨折.pptVIP

空心钉治疗股骨颈骨折 李作灵 摘 概 述 由于缺乏有效的治疗方法且预后不良，移位的股骨颈骨折曾被称之为“ 未解决的骨折（unsolved fracture）”，更有某些外科医生认为这种骨折应该称之为“ 不可能解决的骨折（unsolvable fracture）” 发病率 约占全身骨折的3.58% 髋部骨折87％是65岁以上的老年人，有约50％是股骨颈骨折 股骨颈骨折是骨质疏松骨折的好发部位之一，病残、病死率均高 降低治疗费用是当务之急：治疗的费用现在是80－100亿美元/年，到2050年将翻一番 我国人口老龄化加速， ２％卫生资源，２０％人口，发达国家所面临的社会经济学问题在我国更加富有挑战性。 内固定治疗的发展简史 二十世纪早期，保守治疗为主 1931年，Smith-Petersen－－三翼钉治疗，结束了股骨颈骨折保守治疗的历史。 1933年，开始出现利用导针结合空心螺丝钉的思路 现代，空心钉为代表的多钉多针手术方法，已成为股骨颈骨折治疗上被最广泛接受的方法。 此外的许多固定方法，如Hook板、SHS等在股骨颈骨折治疗中未得到广泛使用。 分型 根据骨折部位：头下、经颈、基底 根据骨折线走行： Pauwels角小于30度Ⅰ型，最稳定；30至50度之间Ⅱ型，稳定性次之；大于50度Ⅲ型，最不稳定。 Garden分型： Garden I ，Garden II， Garden III，Garden IV 是临床上最常用的分型 为了降低因分型造成的人为误差，有人将前两型称之为无移位骨折；后两型称之为移位骨折。因为这样分类比起分四型来，对预后的评判无影响。 对Garden分型的认识 股骨颈骨折愈合的影响因素 年龄：存在争议。多数人认为年龄越大不愈合率越高。我们的研究结果并非如此，后面还要提到 手术治疗的时间：亦存在争议。有人认为应急诊手术，但是也有人认为2周之内手术也不影响愈合率。我们认为应及早手术 骨折移位程度：移位越明显，愈合率越低，这是大家公认的 股骨头缺血坏死的病因学（学说） 血管损伤：骨折在移位的过程中切断血运 关节囊内血肿：发生在关节囊保持连续的情况下 静脉回流受阻：Arnoldi 和Linderholm发现，在严重的骨折类型中，静脉回流的受阻比动脉更严重 临床上对于股骨头缺血坏死的对策 对策(1)－－精确复位 Garden指数 Ⅰ级复位：正位160 ° ，侧位180 ° Ⅱ级复位：正位155 ° ，侧位180° Ⅲ级复位：正位150 ° 或侧位180 ° Ⅳ级复位：正位150 °且侧位180 ° Garden报告： Ⅰ－Ⅱ级复位者，66％发生股骨头塌陷； Ⅲ级复位者，65.4％发生股骨头塌陷； Ⅳ级复位者，100％发生股骨头塌陷 对策(2)－－微创技术 治疗方法对坏死有决定性的影响 微创技术与多针多钉内固定使缺血坏死率的降低有了历史性的进步，内固定失败和不愈合率降低至10％以下，坏死率为10－30％。无移位骨折的不愈合率为5％，坏死率为10％。 操作方法也很重要 避免反复复位和持续的外展、内旋（使髓内压力升高，不利于静脉回流，加重血管损伤） 轻度屈曲、外旋有利于降低囊内应力，改善股骨头的血运。 对策(3) －－关节穿刺或关节囊切开 1988年Stromqvist等发现关节囊内血肿填塞可能是股骨头坏死的原因之一 Stromqvist等证明关节囊穿刺可以改善无移位骨折股骨头的血供 1991年Harper等，关节穿刺抽血后骨内压力明显降低，股骨头内的动脉压力明显增高，血运明显改善。 有学者认为，无移位骨折者腹股沟区疼痛严重时，可行髋关节穿刺，排出血肿。内固定手术时，应行关节囊切开而不是经皮内固定，尤其是年轻人。 但尚缺少足够的依据，将关节穿刺或关节囊切开的方法应用于临床。在临床上我们不做此种处理。 骨折不愈合和缺血坏死的关系 发生不愈合的病人并不一定发生坏死 发生股骨头缺血坏死的股骨颈骨折也有能愈合的 发生骨折不愈合的病人，股骨头坏死发病率高于愈合的 内固定指征 骨折治疗的首要目的是恢复骨折前的功能水平。理论上讲，理想治疗应该是解剖复位内固定，一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。 无移位（Garden Ⅰ、GardenⅡ）及青壮年股骨颈骨折－－内固定是首选。 老年人移位的股骨颈骨折（Garden Ⅲ、GardenⅣ），部分学者认为：预期寿命大于5年的，活动能力好、骨质量好的内固定，保留股骨头是大多数病人的首选。 Clin-Orthop, 2002 ,399: 52-58. Clin-Orthop, 2002, 399: 28-34 我们的观点是：年龄以70岁为界，70岁以下首选空心钉内固定，70岁以上首选关节置