NSTE-ACS诊断与治疗.pptVIP

* * 在过去多个随机试验均支持胰岛素强化降糖治疗。然而最近的一个大型随机血糖控制研究（NICE-SUGAR）却出现不同的结果。NICE-SUGAR研究共入选6104例患者,随体将这些患者分为强化血糖控制组（血糖目标81-108mg/dL）与传统的血糖控制（目标小于180 mg/dL,当血糖低于144 mg/dL时,减少或停用胰岛素用量）。强化组血糖为115±18 mg/dL,而传统组血糖为144±23 mg/dL。研究发现,强化组在90天死亡风险增加2.6%（强化组27.5%,与传统组24.9%,OR:1.14,95%CI:1.02-1.08,P=0.02）。在校正各种因素后上述研究结果仍相似。更为重要的是,在强化组中低血糖事件明显比传统组多(6.8%：0.5%,P0.001),虽然低血糖与死亡是否有关仍不详。 由于目前对于UA/NSTEMI的血糖控制仍有不一致的结论,还需要更好的随机设计研究来明确。因此本次指南修订删除了2007版要求的血糖控制目标。 对于合并糖尿病的UA/NSTEMI患者，以胰岛素控制血糖＜180 mg/dl，避免低血糖的发生（Ⅱ 上调了血糖的控制阈值，从150mg/dL至180mg/dL，删除了“只要可能 ，尽量控制血糖在80~110mg/dL” * 肾病与造影剂（见表7） 自从2007年UA/NSTEMI治疗指南发表以后的几个大型研究均提示碘克沙醇与其它低渗对比剂没有明显差别。鉴于目前没有足够的证据证明等渗与低渗的造影剂在临床风险的差别，因此最新指南重点要求是关于造影剂水化及肾功能的评估,由及是了解肌酐清除率。对于行CAG及介入治疗在用造影剂后应充分水化治疗,但何种水化治疗方法新指南没有特殊推荐。有部分研究提示,用碳酸氢钠及N-乙酰半胱氨酸比单纯氯化钠较好,但也有不一致的研究结果。 在SWEDEHEART试验对包括5689例中重度慢性肾功能不全在内的23262例患者进行研究显示,早期介入治疗减少36%的死亡率。此研究也发现,对于轻中度肾功能不全的患者获益和肾功能正常的患者一样,而重度肾功能不全、5级肾功能不全或透析的患者则收益不明显。虽然这不是随机研究,但由于这个研究包含了很多类型的临床患者,更现实地反应了现实情况。因此新指南认为,对于轻中度患者可以介入治疗,但对于重度肾功能不全患者应充分考虑收益及风险后方做决定。 * * * 多个大型试验研究已证实,噻吩吡啶类药物是UA/NSTEMI是一个重要的抗血小板药物。普拉格雷作为另一种重要的噻吩吡啶类抗血小板药物,对UA/NSTEMI有益作用近期也得到验证。过去的各类指南仅推荐氯吡格雷作为UA/NSTEMI的治疗,因为当时氯吡格雷是唯一被美国Food and Drug Administration (FDA)批准的噻吩吡啶类药物。从2007年指南发表后不久FDA就批准普拉格雷作为UA/NSTEMI抗血小板治疗的第二种噻吩吡啶类药物,其主要是基于部分普拉格雷与氯吡格雷头对头的研究证明,虽然普拉格雷增加了一些出血风险,但能进一步减少心血管不良事件。 作为普拉格雷的主要临床研究之一,TRITON-TIMI 38 对包括10074例UA/NSTEMI在内的13608例中高危的急性冠脉综合征（ACS）患者。所有患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前24小时已接受阿司匹林(ASA)治疗,在此基础上随机接受普拉格雷（负荷量60mg,10mg/d维持量）,或氯吡格雷（负荷量300mg,75mg/d维持量）治疗,并做了平均达14.5月的随防。对于确定有冠状动脉解剖性病变的冠心病患者,普拉格雷在PCI术前、术中或术后1小时之内给药。在PCI术后第30天、90天及第6-15个月期间的每间隔3个月作为临床观察点,对比死亡率(心律失常,心衰,中风,突发及不明原因)、非致命性心肌梗死及非致命性中风的主要终点事件。结果显示,在主要终点事件上普拉格雷发生率为9.9%,而氯吡格雷发生率为12.1% (HR 0.81,95% CI：0.73-0.90,P0.001), 普拉格雷绝对值减少2.2%,相对减小了19%。普拉格雷减少了心血管死亡、心肌梗死及中风共138例。上述差距主要是表现在非致命性心肌梗死及支架内血栓（7.3%：9.5%与1.1%：2.4%,P0.001）方面,而在心血管死亡率（2.1%：2.4% ,P=0.31)和非致命性中风上（均为1.0%,P=0.93)无减少。 然而在安全性方面,普拉格雷却明显增加出血风险。对于较大的出血并发症,普拉格雷明显比氯吡格雷发生率增高（2.4%：1.8%，P=0.03）。在致命性出血方面普拉格雷比氯吡格雷高(0.4%:0.1%，P=0.002),威胁生命的出血也明显增加（1.4%：0.9%,P=0.01)。标准化分析后发现普拉格雷增加35例出血