常州大学专业学位研究生.doc

常州大学专业学位研究生 实践基地与平台建设申请表 申 报 学 院（盖章）： 校 内 项 目 负 责 人： 实践基地依托单位（公章）： 实践基地依托单位法人代表： 填 表 日 期: 常州大学研究生部制  项 目 说 明 一、申报单位应具有目标明确、思路清晰、能够体现自身优势和特色的专业学位教育发展规划，且在经费投入、机构设置、人员配备、制度建设等方面有切实可行的发展和保障措施。申报单位与实习实践基地在人才培养、科学研究、技术推广等方面有长期的合作关系。实习实践基地管理规范，责任落实一、基本情况表 基地名称 适用专业领域 1． 2． 3． 本实践基地是否已设为院级实践基地： □是 □否 涉及拟申报基地专业学位研究生招生情况（近两年） 专业名称 年 年 学 院 项目负责人 姓名 联系电话 （单位） （手机） 电子信箱 实践基地 依托单位 依托单位性质 法人代表姓名 单位代码 单位地址 邮编 联系人 联系电话 双方是否签订正式协议 □是 □否合作协议签订日期 年 月 日 实践时间月 保 障 条 件 ①是否提供研究生住宿 □是 □否 □是 □否 ③是否有研究生就餐食堂 □是 □否 ④实践有活补贴 □是 □否 ⑤研究生实践办公室 □是 □否 ⑥研究生参与指导教师的研究课题 □是 □否 申请资助经费 （单位：万元） 合作起始时间 年 月 日  （简述业务范围、涉及学科领域、行业专家及梯队组成情况、实验与设备情况、科研情况以及特色与优势，实践基地支持措施） 三、合作基础与可行性分析 （前期合作情况、已接收专业实践人数及可行性分析等）： 四、实践基地建设内容及预期效果 五、存在的问题及解决办法 六、经费预算项目及分担方式 涉及预算项目： 经费拟分担方式： 资金投入（希望值 万元） 实践基地 万元 常州大学 万元 七、申报单位意见 学院公章： 负责人签字： 年 月 日 八、实践基地依托单位意见 公 章： 单位法人代表签字： 年 月 日 九、专家评审意见 专家组组长签字： 年 月 日 十一、研究生部审批意见 公 章： 负责人签字： 年 月 日 注：此表可根据实际填写内容在本表格式基础上自行编辑。 2 3 2