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残疾人基础信息采集表 _______区_______街道___社区（村）______ 基 础 信 息 基本信息 姓 名 性别 出生年月 身份证号 政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派4群众5学生 6其他 婚姻状况 1未婚2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶 文化程度1未上学 2小学3初中4高中5中专6大专7大学本科8研究生 1机动三轮车 2电瓶车 3手摇轮椅车 专用车车牌号 专用车车证号 残疾人专职委员 签订劳动合同 （□是□否） 待遇 元/月 社工（□是 □否） 残疾信息 持证状况 □是□否 残疾类别 1视力 2听力 3言语 4肢体 5智力 6精神7多重8其它 证件申请类型1新申请 2换领申请3补办申请 申领时间 审核日期 领证日期 评定医院 未持证原因 1 未领证 2 未评定 3未定性 4评定未通过 监护人情况 姓 名 与残疾人关系 1 配偶 2子女 3孙子女 4父母 5祖父母 6兄弟 7姐妹 8其他 出生年月 身份证号 家庭住址 区 街道 村（居）委会__________________ 邮政编码 住宅电话 移动电话 经济状况 家庭情况 称谓 姓 名 出生日期 文化程度 是否残疾 工作单位 电 话 收入情况 元/月 元/月 元/月 元/月 1、一户多残 □2人 □3人 □3人以上 2、老养残 □是 □否 3、孤残 □是 □否 家庭总收入 元/月 家庭总支出 元/月 住房建筑面积 平方米 住房来源 1自购 2 租赁 3 借用 4 拆迁过渡 5经济适用房 6廉租房 7其他 目前获取信息渠道 1网络 2电视 3电脑 4收音机 5电话 6书籍 7报纸 8其他 需 求 康 复 服 务 康复项目 1、手术治疗 2、康复训练 3、辅具适配 4、6岁以下残疾儿童康复 5、其他 6、无 已实施康复项目（填写数字） 正在实施项目 需求项目 康 复 服 务 与 需 求 康复方式 手术名称 确诊时间 部位 手术时间 及医院 效果(1好2中3差) 经费来源（1免费2自费3公费4其他） 需 求 是/否 手 术 治 疗 白内障复明 左 右 双 人工晶体植入 左 右 双 耳蜗植入 左 右 双 肢体矫治 左 右 双 其他 康复训练 项 目 受训机构 起止时间 措 施 效 果 经费来源 需 求 聋儿语训 1助听器2耳蜗 脑瘫智残儿童康复训练 盲人定向行走 精神病康复 诊断机构 类型 治疗方式 治疗机构 经费来源 需 求 1住院2服药 辅具适配 残疾类别 已用辅具品种 需 求 (填写数字) 经费来源（1免费2自费3公费4其他） 视 力 1助视器 2盲杖 3盲人书写用具4盲人报时用具 听力语言 1助听器2耳蜗3语言训练器具4会话交流用具 智 力 1认知图片 2认知玩具 3启智用具 肢 体 1生活自理器具 2辅助坐、卧、翻身、站立器具 3拐杖及助行器具 4防褥疮垫 5集尿器具6坐便器具7阅读书写器具 8操作电脑辅助器具9其他 装配假肢时间 部位 装配矫形器时间 部位 轮椅、手摇三轮车等代步工具 时间 其 他 其他服务 服务项目 已接受的服务项目种类 拟申请服务种类(填写数字) 经费来源（1免费2自费3公费4其他） 心理服务 1心理咨询 2心理治疗 3家庭成员心理支持 4其他 知识普及 1培训残疾人 2培训亲友 3家长学校 4普及读物 5知识讲座 6其他 转介服务 1转诊2咨询 3文化教育 4职业培训 5劳动就业 6生活保障7家庭无障碍改造 8参与社会生活9其他 其他服务 1购买 2租借 3咨询 4信息 5志愿者服务 教 育 培 训 学历教育 １特殊教育2普通学校随班就读3电大残疾人远程教育 4其它___________ 需 求 学习 简历 在何学校学习 起止时间 所学专业 学历 毕业情况 领取助学金时间(高中、大专、本科以上学生段) 助学金(元／次) 职业培训 1 保健按摩（1 医士 2医师 3主治 4副高