急性药物性肝损伤的诊治意见讲述.ppt

急性药物性肝损伤诊治建议 药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90 以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。 一、急性药物性肝损伤的定义和分型 急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。  根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AsT)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。 根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的分类标准将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。 ① 肝细胞性损伤(hepatocellular i~ury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT 升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍数比值≥ 5。 ② 胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liverinjury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤ 2。③ 混合性肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。 在药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是：①ALT水平升高超过正常范围上限的8～10倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤。② 药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③ 既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR≥ 1.5)及任何程度的意识改变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute liver failure)，有紧急肝移植的指征。 二、急性药物性肝损伤临床分析线索及其诊断标准?1．是否完全排除肝损伤的其他病因?? 应追问患者既往有无肝脏或胆道疾病史以及嗜酒史。需通过多种检查手段，仔细分析排除现症肝损伤是否因为肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、胆道病变、酒精性肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、职业或环境毒物所致的肝损伤等。? 2．是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。3．肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征? 临床诊断标准?① 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可 5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可 90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤ 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤ 30 d。② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8d内下降＞50%，或30d内下降≥50%；胆汁淤积型的血清ALP或峰值水平在180d内下降≥50%。 ③必须排除其他病因或疾病所致肝损伤④再次用药反应阳性；有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的①+②+③，或前三项中的两项符合，加上④，均可确诊为药物性肝损伤 排除标准①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期 15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 30 d(除慢代谢药物外)。②停药后在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降 50％ 。③ 有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第③ 项，且具备第①、②项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。? 三、急性药物性肝损伤的防治??? 贯彻少而精的合理用药原则，慎重使用和及时停用可能具有肝毒性的药物，是防治急性药物性肝损伤的重要对策。如果在用药过程中，患者出现肝损伤症状或(和)肝脏血清生化检测异常，继续用药有可能导致急性重症药物性肝损